Βελτιστοποίηση της διαχείρισης με στρατηγικές βασισμένες σε αναστολείς SGLT2 στην πρωτοβάθμια φροντίδα

Δείτε τη διάλεξη

Dr Sarah Davies Γενικός Ιατρός Συνεταίρος, Woodlands Medical Centre, Cardiff

Μέσω εξειδικευμένων παρουσιάσεων, διαδραστικής συζήτησης και μιας πραγματικής κλινικής περίπτωσης ασθενούς, η επιτροπή εξετάζει τα τρέχοντα κενά στην αξιολόγηση καρδιαγγειακού κινδύνου και στη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου, αναθεωρεί τις πιο πρόσφατες συστάσεις από τις κύριες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και συζητά πώς η νωρίτερη εφαρμογή θεμελιωδών θεραπειών μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα για τους ασθενείς.

Η επιτροπή εξερευνά επίσης τον ρόλο των αναστολέων SGLT2 στην καρδιονεφρική προστασία, συμπεριλαμβανομένου του πότε να ξεκινήσει η θεραπεία, πώς να διαχειριστεί τους ασθενείς κατά τη διάρκεια του θεραπευτικού τους ταξιδιού και πρακτικές προσεγγίσεις για τη διατήρηση της θεραπείας στην καθημερινή κλινική πράξη. Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, τονίζουν τη σημασία της συνεργασίας μεταξύ πρωτοβάθμιας φροντίδας, καρδιολογίας και άλλων ειδικοτήτων για την υποστήριξη της νωρίτερης παρέμβασης και τη βελτιστοποίηση της μακροπρόθεσμης φροντίδας των ασθενών.

Αποκάλυψη

Αυτό το εκπαιδευτικό πρόγραμμα υποστηρίζεται από έναν ανεξάρτητο εκπαιδευτικό δόση από την Boehringer Ingelheim.

Πιστοποίηση CME

Αυτό το πρόγραμμα θα διατίθεται σύντομα ως πιστοποιημένο μάθημα CME

Radcliffe Cardiology

Αυτή η εκπαίδευση αναπτύχθηκε από την Radcliffe Cardiology ως ο αποκλειστικός πάροχος εκπαίδευσης για το GPcardio, παρέχοντας πιστοποιημένο περιεχόμενο CME εξ ονόματός του

Μετάφραση

Γεια σας, είμαι η Dr. Sarah Davis. Είμαι γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας από το Κάρντιφ στο Ηνωμένο Βασίλειο. Είμαι γενικός γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας, οπότε βλέπω το εύρος της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Ωστόσο, έχω ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον για το καρδιομεταβολικό σύνδρομο και τη νωρίτερη βελτιστοποίηση, καθώς και τον ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η πρωτοβάθμια φροντίδα ακριβώς σε αυτό.

Ακολουθούν οι αποκαλύψεις μου. Ας γνωρίσουμε τον Ντέιβιντ, μια φανταστική μελέτη περίπτωσης. Ο Ντέιβιντ είναι ένας άνδρας 68 ετών. Ζει με διαβήτη τύπου 2 εδώ και περίπου 14 χρόνια. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c), ίσως όχι πλήρως βελτιστοποιημένη, είναι 7,7% σε ένα ίσως λίγο παρωχημένο σχήμα μετφορμίνης και σουλφονυλουρίας.

Δεν είναι η συνηθισμένη προσέγγισή μου τις τελευταίες ημέρες, αλλά σίγουρα συνεχίζουμε να βλέπουμε άτομα σε αυτούς τους συνδυασμούς θεραπειών για τον διαβήτη τύπου 2, είτε λόγω ιστορικών πρακτικών είτε επειδή σε εκείνες τις συγκεκριμένες περιοχές οι γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν τις νεότερες προσεγγίσεις. Επίσης έχει υπέρταση, η οποία δεν ελέγχεται ιδιαίτερα καλά με ραμιπρίλη 5 χιλιοστογράμμων.

Ο Ντέιβιντ έχει επίσης χρόνια νεφρική νόσο. Το τρέχον eGFR είναι 42. Κοιτάζουμε πίσω στα τελευταία χρόνια, φυσικά, είναι σημαντικό να δούμε τι συνέβη στο παρελθόν, και απλώς έχει μειωθεί σταδιακά, κατά 3 έως 5 μονάδες ετησίως. Και το κρίσιμο στοιχείο είναι ότι έχουμε τον λόγο αλβουμίνης-κρεατινίνης ούρων του Ντέιβιντ, και είναι αυξημένος, στα 202.

Κοιτάζουμε ξανά πίσω. Έχει κάνει μερικές μετρήσεις τα τελευταία χρόνια. Όλες ήταν ελαφρώς αυξημένες, αλλά αυξάνεται. Επίσης είναι πρώην καπνιστής. Το ΔΜΣ του είναι αυξημένο, στα 31, και έχει δυσλιπιδαιμία υπό ατορβαστατίνη 20 χιλιοστογράμμων. Αυτή είναι η ιστορία, αλλά στην πραγματικότητα ο Ντέιβιντ παρουσιάζεται στην κλινική πρωτοβάθμιας φροντίδας με νέα δύσπνοια στην κόπωση.

Έχει παρατηρήσει ότι όταν περπατάει με τη σκύλα του με τη σύζυγό του, δυσκολεύεται πολύ να πάρει ανάσα και δυσκολεύεται να την προλάβει. Αυτό είναι πολύ ένας τυπικός ασθενής που θα έβλεπα ως γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας. Ο Ντέιβιντ έχει απολύτως καρδιο-νεφρο-μεταβολική νόσο, σωστά;

Σε όλο αυτό το φάσμα, έχει διαβήτη τύπου 2, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, χρόνια νεφρική νόσο και ίσως τώρα αναπτύσσεται και καρδιαγγειακή νόσος. Έχει πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και ειλικρινά, υπάρχει πολύς κόσμος που πρέπει να κάνω.

Σε αυτό το ραντεβού 10 λεπτών, υπάρχουν πολλά που πρέπει να αντιμετωπίσω για να προσπαθήσω να μειώσω τους κινδύνους του στο μέλλον. Και μερικές φορές μπορεί να είναι δύσκολο να ξέρεις πότε να ξεκινήσεις. Στην πραγματικότητα, αυτό που έχει σημασία για τον Ντέιβιντ σήμερα είναι το γεγονός ότι νιώθει πολύ δύσπνοια και δεν μπορεί να προλάβει τη σύζυγό του στις βόλτες με τον σκύλο.

Αλλά αυτό που έχουμε στην πρωτοβάθμια φροντίδα είναι η ευκαιρία, ήδη αρκετά καθυστερημένη για τον Ντέιβιντ, θα έλεγα, για αυτή την καρδιονεφρική προστασία, τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων του Ντέιβινδ στο μέλλον, γιατί ανησυχώ για το μέλλον του Ντέιβινδ. Όπως έχουν τα πράγματα τώρα, η χρόνια νεφρική νόσος του είναι ιδιαίτερα ανησυχητική.

Ξέρουμε ότι ανησυχούμε για την εξέλιξη, φυσικά, της νεφρικής του νόσου με την πάροδο του χρόνου, αλλά ξέρουμε επίσης την επίδραση που έχει αυτό στον καρδιαγγειακό του κίνδυνο. Επιστρέφουμε στον χάρτη θερμότητας της KDIGO και τοποθετούμε τον Ντέιβινδ σε αυτόν. Μερικές φορές το κάνω αυτό στην κλινική όταν μιλώ στους ασθενείς για τη νεφρική νόσο και τι σημαίνει για τον κίνδυνό τους.

Ο Ντέιβινδ είναι σε ένα κόκκινο κουτί. Έχει πολύ υψηλό κίνδυνο εξέλιξης αυτής της νεφρικής νόσου, σταδίου G3b A2, αλλά επίσης πολύ υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού γεγονότος, το οποίο νομίζω ότι συμφωνούμε όλοι ότι είναι η μεγαλύτερη απειλή για την πρόωρη λήξη της ζωής του Ντέιβινδ.

Άρα, τι συμβαίνει στον Ντέιβινδ τον επόμενο χρόνο; Λοιπόν, έχει μια αρκετά τραχιά και πολυάσχολη πορεία τους επόμενους 12 μήνες. Όπως είπα, πολλά για να ασχοληθώ στην κλινική πρωτοβάθμιας φροντίδας μου μόλις αποφασίσω πού να ξεκινήσω. Θα κάνω μια διερεύνηση για τη νέα δύσπνοιά του, και το κάνουμε.

Ελέγχουμε την NT-proBNP, την οποία μπορώ να κάνω στην κλινική πρωτοβάθμιας φροντίδας μου, και είναι αυξημένη. Έτσι τον παραπέμπω στους συναδέλφους μου καρδιολόγους για υπερηχοκαρδιογράφημα. Σίγουρα θέλω να βελτιστοποιήσω τα φάρμακα για την υπέρτασή του. Η υπέρταση είναι ένας τόσο σημαντικός παράγοντας κινδύνου που πρέπει να ληφθεί υπόψη.

Αύξησα τη ραμιπρίλη γιατί ξέρω ότι πρέπει να προσπαθήσω να μεγιστοποιήσω την αναστολή του RAASi, αλλά το κάλιο του αυξάνεται. Δεν ξέρω εσείς, αλλά αν εργάζεστε στην πρωτοβάθμια φροντίδα, η διαχείριση της υπερκαλιαιμίας εκεί έξω στις κοινότητες μπορεί να είναι πραγματικά πολύ δύσκολη.

Παρόλα αυτά, μερικές φορές υπάρχει η πεποίθηση ότι οι αναστολείς ACE, αυτά τα ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης, μπορεί να είναι νεφροτοξικά. Πρέπει να δυναμώσουμε την πρωτοβάθμια φροντίδα και να τους θυμίσουμε ότι στην πραγματικότητα αυτοί είναι προστατευτικοί με την πάροδο του χρόνου. Αλλά να κρατάς τα νεύρα σου με την υπερκαλιαιμία μπορεί μερικές φορές να είναι αρκετά δύσκολο. Θέλω να εξετάσω τη βελτιστοποίηση της θεραπείας μείωσης των λιπιδίων.

Και θα τον παραπέμψω στην πραγματικότητα. Έχει πολλά πράγματα που συμβαίνουν εδώ. Θέλω να τον παραπέμψω στους συναδέλφους μου ενδοκρινολόγους και πράγματι στους συναδέλφους μου νεφρολόγους για περαιτέρω συμβουλές. Τώρα, στην πραγματικότητα, επειδή έχω ιδιαίτερο ενδιαφέρον για όλη αυτή την περιοχή της ιατρικής, έχω την αυτοπεποίθηση να κάνω τη δική μου βελτιστοποίηση στην κλινική μου.

Θα ήμουν ευχαριστημένος να ξεκινήσω τον Ντέιβινδ σε αυτά τα φάρμακα, σε έναν αναστολέα SGLT2 και άλλα στο μέλλον. Αλλά είμαι καλά ενήμερος ότι μερικοί από τους συναδέλφους μου δεν στερούνται αυτού του πάθους, του ενθουσιασμού και της εμπειρίας σε αυτή την περιοχή. Έτσι, συχνά πρέπει να εμπλέκουμε, φυσικά, τους ειδικούς συναδέλφους μας.

Σε άλλες περιοχές του κόσμου, ξέρω ότι μερικές φορές δεν μπορούμε να ξεκινήσουμε αυτά τα φάρμακα σε ένα περιβάλλον πρωτοβάθμιας φροντίδας. Έτσι, εξετάζεται από την ομάδα νεφρολογίας περίπου τέσσερις μήνες αργότερα. Τον παραπέμπουμε λόγω της υποβαθμιζόμενης νεφρικής κατάστασής του, και ξεκινούν σε αυτό το ραντεβού κλινικής έναν αναστολέα SGLT2.

Λίγους μήνες αργότερα, πηγαίνει ξανά στο νοσοκομείο. Εξετάζεται από την ομάδα ενδοκρινολογίας. Κοιτάζουν τον γλυκαιμικό έλεγχο. Σημείωσαν ότι πρόσφατα ξεκίνησε σε έναν αναστολέα SGLT2, αλλά δεν είχε μεγάλη επίδραση στην HbA1c, πιθανότατα λόγω του χαμηλού eGFR του, φυσικά.

Έτσι, συμβουλεύουν να εξεταστεί η χρήση ενός αγωνιστή υποδοχέα GLP-1 ως το επόμενο βήμα. Ξαφνικά, έχει αρκετά περισσότερα φάρμακα από όσα ξεκίνησε. Στη συνέχεια εξετάζεται από τους συναδέλφους μου καρδιολόγους. Ναι, φίλοι, φοβάμαι ότι η λίστα αναμονής για καρδιολογία στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι πιθανότατα η μεγαλύτερη από αυτές τις ειδικότητες.

Κάνει υπερηχοκαρδιογράφημα και αυτό επιβεβαιώνει ότι έχει καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένη κλάση εκροής. Συμβουλεύουν απολύτως τη συνέχιση του αναστολέα SGLT2, σημειώνοντας ότι στην πραγματικότητα τώρα εξυπηρετεί τρεις ενδείξεις ταυτόχρονα. Έτσι, ο Ντέιβινδ έχει εξεταστεί από πολλούς ειδικούς τώρα για την καρδιο-νεφρο-μεταβολική του νόσο.

Δεν απολάυσε πολύ τον χρόνο. Ήταν πάνω-κάτω σε διαφορετικές κλινικές. Τον βρήκε πραγματικά αρκετά συγχυτικό. Και χάσαμε μια ευκαιρία; Θα μπορούσαμε να είχαμε κάνει όλα αυτά λίγο νωρίτερα; Πώς μπορούμε να δυναμώσουμε τους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας για να βελτιστοποιήσουν νωρίτερα; Πιστεύω πραγματικά ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα είναι μια ключική ευκαιρία για την νωρίτερη και αποτελεσματική αναγνώριση καρδιαγγειακού κινδύνου, για την αναγνώριση εκείνων των ασθενών που συνεχίζουν να αναπτύσσουν νόσο σε όλο το καρδιο-νεφρο-μεταβολικό φάσμα, ώστε να μπορούμε να ξεκινήσουμε να κάνουμε αυτή τη νωρίτερη βελτιστοποίηση, γιατί όλοι ξέρουμε ότι αυτός ο αγγειακός κίνδυνος αρχίζει να αυξάνεται πολύ πριν από τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 2.

Σίγουρα, μόλις αυξηθεί η αλβουμινουρία-κρεατινινούρα (ACR). Αυτό είναι όταν πρέπει να αναλάβουμε δράση, όχι σε αυτό το στάδιο, όταν το eGFR είναι ήδη σε υποβάθμιση. Νομίζω ότι μια πραγματικά καλή υπενθύμιση στην πρωτοβάθμια φροντίδα είναι μερικές φορές να επιστρέψουμε σε αυτά τα δεδομένα. Γιατί θέλω να το κάνω νωρίς; Λοιπόν, θέλω να το κάνω γιατί έχουμε αυτή την εξαιρετική απόδειξη αυτών των σκληρών κλινικών αποτελεσμάτων από την έναρξη αναστολέων SGLT2 και άλλων καρδιονεφρικών προστατευτικών φαρμάκων.

Επιστρέφουμε πίσω στο EMPA-REG πριν από 11 χρόνια τώρα, φυσικά, αποδεικνύοντας αυτά τα καρδιαγγειακά οφέλη με τον πρώιμο διαχωρισμό των καμπυλών, μόλις μετά από δύο μήνες, δείχνοντας σημαντικές μειώσεις στον καρδιαγγειακό θάνατο. Και φυσικά, από τότε, είχαμε το DECLARE-TIMI και πολλά άλλα πειράματα που έδειξαν παρόμοια οφέλη.

Έτσι, για κάθε μήνα που καθυστερούμε κάποιον όπως ο Ντέιβινδ να ξεκινήσει αυτά τα καρδιονεφρικά προστατευτικά φάρμακα, χάνουμε πιθανώς πραγματικά σημαντικά οφέλη για κάποιον ακριβώς όπως ο Ντέιβινδ. Νομίζω ότι ένας πιθανός φραγμός είναι η σύγχυση γύρω από το πότε ξεκινάμε σε καρδιακή ανεπάρκεια;

Πότε είναι σε χρόνια νεφρική νόσο που προσθέτουμε ξανά αυτά τα φάρμακα; Πότε πρέπει να το κάνουμε σε άτομα με διαβήτη τύπου 2; Λοιπόν, στην πραγματικότητα, για εμένα, το μήνυμα είναι ότι τώρα η απόδειξη είναι σαφής. Η θεμελιώδης θεραπεία CKM πρέπει να είναι αναστολείς SGLT2 για όλους, συν ή πλην αγωνιστές υποδοχέα GLP-1 σε φάρμακα βασισμένα σε ινκρετίνες για μερικούς επίσης.

Αν