Optimierung des Managements mit SGLT-2i-basierten Strategien in der hausärztlichen Versorgung

Hallo, ich bin Dr. Sarah Davies. Ich bin eine hausärztliche Ärztin aus Cardiff im Vereinigten Königreich. Ich arbeite in der hausärztlichen Grundversorgung und sehe daher ein breites Spektrum an Patienten. Mein besonderes Interesse gilt jedoch dem kardiorenalen metabolischen Syndrom und der Rolle, die die hausärztliche Versorgung bei der frühen Optimierung genau dieser Erkrankungen spielen kann.

Hier sind meine Offenlegungen. Lassen Sie uns nun David kennenlernen, einen fiktiven Fall. David ist ein 68-jähriger Mann. Er lebt seit etwa 14 Jahren mit Diabetes mellitus Typ 2. Sein HbA1c-Wert ist mit 7,7 % auf einem vielleicht etwas veralteten Regime aus Metformin und einem Sulfonylharnstoff nicht vollständig optimiert.

Das ist nicht mein üblicher Ansatz heutzutage, aber wir sehen definitiv weiterhin Patienten, die diese Therapiekombinationen bei Diabetes mellitus Typ 2 erhalten, entweder aus historischen Gründen oder weil lokale Hausärzte in bestimmten Regionen die neueren Behandlungsansätze nicht anwenden können. Zudem leidet er an Hypertonie, die mit Ramipril 5 mg nicht besonders gut eingestellt ist.

David hat auch eine chronische Nierenerkrankung. Seine aktuelle glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) beträgt 42. Wir blicken zurück auf die letzten Jahre; es ist natürlich wichtig zu betrachten, was in der Vergangenheit geschehen ist, und der Wert ist dort allmählich um 3 bis 5 ml/min pro Jahr gefallen. Und entscheidend ist, dass wir das urinäre Albumin-Kreatinin-Verhältnis (uACR) von David haben, das mit 202 erhöht ist.

Wir blicken erneut zurück. In den letzten Jahren wurden einige Werte ermittelt. Sie waren alle leicht erhöht, nehmen aber zu. Er ist zudem Ex-Raucher. Sein Body-Mass-Index (BMI) ist mit 31 erhöht, und er leidet an einer Dyslipidämie unter der Therapie mit Atorvastatin 20 mg. Das ist die Vorgeschichte, aber eigentlich stellt sich David in unserer hausärztlichen Praxis mit neuer Belastungsdyspnoe vor.

Er hat bemerkt, dass er bei Spaziergängen mit seiner Frau mit dem Hund sehr schnell außer Atem kommt und Schwierigkeiten hat, mit ihr Schritt zu halten. Dies ist ein sehr typischer Patient, den ich als Hausarzt sehe. David hat absolut eine kardiorenale metabolische Erkrankung, oder?

Über dieses Spektrum hinweg hat er Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Dyslipidämie, eine chronische Nierenerkrankung und möglicherweise entwickelt sich auch eine kardiovaskuläre Erkrankung. Er hat ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, und ehrlich gesagt gibt es eine ganze Menge, was ich tun muss.

In diesem 10-minütigen Termin muss ich viele Punkte ansprechen, um seine zukünftigen Risiken zu verringern. Manchmal ist es schwierig zu wissen, wann man beginnen soll. Was für David heute jedoch wirklich zählt, ist die Tatsache, dass er sich sehr kurzatmig fühlt und bei den Spaziergängen mit seiner Frau nicht mithalten kann.

Was wir in der hausärztlichen Versorgung haben, ist jedoch eine Chance, die bei David, wie ich argumentieren würde, bereits etwas versäumt wurde, für diesen kardiorenalen Schutz und die Optimierung der Ergebnisse für David in der Zukunft, denn ich mache mir Sorgen um Davids Zukunft. Unter den aktuellen Umständen ist seine chronische Nierenerkrankung besonders besorgniserregend.

Wir wissen, dass wir uns natürlich um das Fortschreiten seiner Nierenerkrankung im Laufe der Zeit sorgen, aber wir wissen auch um die Auswirkungen, die dies auf sein kardiovaskuläres Risiko hat. Wir schauen auf die KDIGO-Wärmekarte und ordnen David tatsächlich dort ein. Manchmal tue ich dies in der Praxis, wenn ich mit Patienten über ihre Nierenerkrankung und was dies für ihr Risiko bedeutet, spreche.

David befindet sich in einem roten Feld. Er hat ein sehr hohes Risiko für das Fortschreiten dieser Nierenerkrankung im Stadium G3b A2, aber auch ein sehr hohes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis, was ich denke, wir alle als die größte Bedrohung für das vorzeitige Ende von Davids Leben ansehen würden.

Was also passiert mit David im nächsten Jahr? Nun, er hat in den nächsten 12 Monaten eine etwas holprige und geschäftige Zeit. Wie gesagt, es gibt viel zu tun in meiner hausärztlichen Praxis, sobald ich entschieden habe, wo ich anfangen soll. Ich werde eine Diagnostik für seine neue Belastungsdyspnoe veranlassen, und das tun wir auch.

Wir prüfen seinen NT-proBNP-Wert, den ich in meiner hausärztlichen Praxis durchführen kann, und er ist erhöht. Daher überweise ich ihn an meine kardiologischen Kollegen für ein Echokardiogramm. Ich möchte definitiv seine blutdrucksenkenden Medikamente optimieren. Hypertonie ist ein so wichtiger Risikofaktor, der berücksichtigt werden muss.

Ich erhöhe die Dosis von Ramipril, da ich weiß, dass ich versuchen muss, die RAASi-Hemmung zu maximieren, aber sein Kalium steigt an. Ich weiß nicht, wie es Ihnen geht, aber wenn Sie in der hausärztlichen Versorgung arbeiten, kann die Behandlung einer Hyperkaliämie in der breiten Bevölkerung tatsächlich sehr herausfordernd sein.

Dennoch besteht manchmal der Glaube, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker nephrotoxisch sein könnten. Wir müssen die hausärztliche Versorgung stärken und sie daran erinnern, dass diese Medikamente im Laufe der Zeit tatsächlich schützend wirken. Aber mit der Geduld bei Hyperkaliämie zu bleiben, kann manchmal ziemlich herausfordernd sein. Ich möchte die Optimierung seiner lipidsenkenden Therapie prüfen.

Und ich werde ihn tatsächlich überweisen. Hier ist viel los. Ich möchte ihn an meine endokrinologischen Kollegen und auch an meine nephrologischen Kollegen überweisen, um weiteren Rat einzuholen. Da ich jedoch ein besonderes Interesse an diesem gesamten medizinischen Bereich habe, habe ich das Vertrauen, meine eigene Optimierung in meiner Praxis durchzuführen.

Ich wäre glücklich, David mit diesen Medikamenten zu beginnen, mit einem SGLT2-Hemmer und anderen in der Zukunft. Aber ich bin mir dessen sehr bewusst, dass einige meiner Kollegen nicht an Leidenschaft, Begeisterung und Erfahrung in diesem Bereich mangeln. Oft müssen wir natürlich unsere spezialisierten Kollegen einbeziehen.

In anderen Teilen der Welt weiß ich, dass wir diese Medikamente manchmal nicht in einem hausärztlichen Setting beginnen können. Daher wird er etwa vier Monate später vom nephrologischen Team behandelt. Wir überweisen ihn aufgrund seines abnehmenden Nierenstatus, und sie beginnen bei diesem Kliniktermin mit einem SGLT2-Hemmer.

Ein paar Monate später geht er erneut ins Krankenhaus. Er wird vom endokrinologischen Team gesehen. Sie prüfen seine glykämische Einstellung. Sie stellen fest, dass er kürzlich mit einem SGLT2-Hemmer begonnen hat, dieser jedoch wenig Einfluss auf sein HbA1c hatte, wahrscheinlich aufgrund seiner eher niedrigen eGFR.

Daher raten sie, einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten als nächsten Schritt zu erwägen. Er nimmt plötzlich deutlich mehr Medikamente ein als am Anfang. Anschließend wird er von meinen kardiologischen Kollegen gesehen. Ja, liebe Zuhörer, die Wartelisten für Kardiologie in Großbritannien sind wahrscheinlich die längsten dieser Fachbereiche.

Er erhält ein Echokardiogramm, und dies bestätigt, dass er eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) hat. Sie raten ausdrücklich zur Fortsetzung des SGLT2-Hemmers und weisen darauf hin, dass dieser nun drei Indikationen gleichzeitig abdeckt. David wurde also von mehreren Spezialisten wegen seiner kardiorenalen metabolischen Erkrankung behandelt.

Er hat das Jahr nicht besonders genossen. Er ist hin und her zu verschiedenen Kliniken gefahren. Er hat es als sehr verwirrend empfunden. Und haben wir eine Chance verpasst? Hätten wir all dies nicht etwas früher tun können? Wie können wir Hausärzte befähigen, früher zu optimieren? Ich bin fest der Überzeugung, dass die hausärztliche Versorgung eine Schlüsselchance für die frühe und effektive Identifizierung kardiovaskulärer Risiken bietet, für die Identifizierung jener Patienten, die weiterhin Erkrankungen über das kardiorenale metabolische Spektrum hinweg entwickeln, damit wir mit der frühen Optimierung beginnen können, da wir alle wissen, dass das vaskuläre Risiko bereits deutlich vor der Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 anzusteigen beginnt.

Sobald das urinäre ACR erhöht ist, müssen wir handeln, nicht erst in diesem Stadium, wenn seine eGFR bereits abnimmt. Ich denke, eine wirklich gute Erinnerung an die hausärztliche Versorgung ist manchmal, zu diesen Daten zurückzukehren. Warum möchte ich dies früh tun? Nun, ich möchte es tun, weil wir starke Evidenz für diese harten klinischen Endpunkte aus der beginnenden Therapie mit SGLT2-Hemmern und anderen kardiorenal schützenden Medikamenten haben.

Wir blicken bis zu EMPA-REG zurück, vor etwa 11 Jahren, das diese kardiovaskulären Vorteile mit der frühen Trennung der Kurven zeigte, bereits nach zwei Monaten, was signifikante Reduktionen des kardiovaskulären Todes aufzeigte. Und seitdem haben wir DECLARE-TIMI 58 und viele andere Studien, die ähnliche Vorteile zeigten.

Für jeden Monat, den wir verzögern, bis jemand wie David mit diesen kardiorenal schützenden Medikamenten beginnt, verlieren wir potenziell wirklich wichtige Vorteile für jemanden genau wie David. Ich denke, eine mögliche Barriere ist die Verwirrung darüber, wann wir bei Herzinsuffizienz beginnen sollen.

Wann fügen wir diese Medikamente bei einer chronischen Nierenerkrankung wieder hinzu? Wann sollten wir dies bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 tun? Nun, eigentlich ist die Botschaft für mich, dass die Evidenz nun klar ist. Die kardiorenale metabolische Basistherapie sollte SGLT2-Hemmer für alle sein, plus oder minus GLP-1-Rezeptor-Agonisten und andere inkretinbasierte Medikamente für einige ebenfalls.

Wenn wir uns die Leitlinien für Diabetes, Herzinsuffizienz und chronische Nierenerkrankungen weltweit ansehen, sind sie sich einig. Wir müssen lediglich vielleicht jene dominante Risikodomain identifizieren, wenn sie klar ist. Ist es Diabetes mellitus Typ 2? Ist es eine etablierte atherosklerotische Erkrankung, Herzinsuffizienz oder eine chronische Nierenerkrankung?

In Großbritannien rät unsere Leitlinie für Diabetes mellitus Typ 2 von NICE tatsächlich dazu, Metformin und einen SGLT2-Hemmer für alle Patienten einzusetzen, vielleicht mit Ausnahme von Patienten mit schwerer Gebrechlichkeit. Ab der Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 sind bei 80 % meiner Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 bereits SGLT2-Hemmer im Einsatz.

Es kann also absolut getan werden, und in diesem frühen Stadium, damit wir die Belohnungen für diesen Patienten viele Jahre später ernten. Warum wird es also nicht einfach getan? Warum tun wir dies nicht frühzeitig? Nun, ich sage Ihnen, Hausärzte zu sein, ist sehr herausfordernd. Alle Bereiche der Medizin sind herausfordernd, natürlich sind sie das.

Aber wir sind die ultimativen Generalisten. Wir wissen ein wenig über eine ganze Menge. Das Spektrum der Patienten, die wir sehen, ist riesig, und die Rolle variiert natürlich zwischen verschiedenen Ländern. Für alle weltweit nimmt die Rolle eines Hausarztes jedoch definitiv an Komplexität zu, da wir mehr Patienten sehen, die länger mit mehreren langfristigen Erkrankungen leben, genau wie David.

Die Entscheidungsunterstützung durch unsere spezialisierten Kollegen ist wirklich wichtig, und etwas Geduld, da es Zeit braucht, um sich mit dem breiten Spektrum der Evidenz, Leitlinien und verfügbaren Medikamente vertraut zu machen. Ich habe einige Tipps und Ideen, wie wir Hausärzte befähigen und mit ihnen zusammenarbeiten können, um die frühe Identifizierung und Intervention zu maximieren.

Sicherlich ist die Vereinfachung der Botschaft und das Verständnis, dass dies eine Basistherapie über das kardiorenale metabolische Spektrum hinweg ist, wichtig, und wichtige Vorteile treten früh auf. Durch Vorbildfunktion zu führen, ist so wichtig. Wenn wir also unsere kardiologischen und nephrologischen Kollegen sehen, wie sie Medikamente beginnen und gut bezüglich der Indikationen für diese Medikamente kommunizieren, ist das wirklich wichtig.

Und der einfache Zugang zu Unterstützung und Beratung. Ich kann meinen lokalen Kardiologen oder meinen lokalen Nephrologen per E-Mail kontaktieren. Ich erhalte Rat zu einzelnen Patienten, was großartig ist. Sie müssen nicht unbedingt in die Klinik kommen. Ich brauche vielleicht nur etwas Rat zu den nächsten Schritten. Und etwas mehr praktische Unterstützung, um das Vertrauen zu nutzen.

SGLT2-Hemmer zum Beispiel über den HbA1c-Wert hinaus zu verwenden, diese Änderung der Botschaft hat im Laufe der Zeit etwas Zeit gebraucht, um anzukommen. Es dauert, um das zu verstehen. Das Verständnis für diese verschiedenen Indikationen ist also wichtig, und sicherzustellen, dass unsere Patienten den Grund für die Einnahme ihrer Medikamente ebenfalls verstehen.

Das Erwarten von Dingen wie dem Abfall der eGFR nach dem Beginn der Medikamente ist wichtig. Das Verständnis der nephroprotektiven Vorteile im Gegensatz zur Nephrotoxizität und das daraus resultierende Behalten der Nerven ist wichtig. Es ist wichtig, dass wir daran denken, die Verschreibung fortzusetzen, da Patienten diese Medikamente weiter einnehmen müssen, um die Vorteile langfristig zu ernten.

Selbst wenn beispielsweise die eGFR im Laufe der Zeit fällt oder wenn jemand ein Medikament vorübergehend nach einem Krankenhausaufenthalt abgesetzt hat, müssen wir sicherstellen, dass wir weiterhin kardiorenal schützende Medikamente für unsere Patienten verschreiben. Und für mich ist die Kernbotschaft: Wir sollten nicht warten müssen, um zu sehen, was der Spezialist sagt.

Damit unsere Patienten ihre Ergebnisse verbessern und ihre Chance auf wichtige langfristige Komplikationen verringern, ist die frühe Optimierung der Schlüssel, und die hausärztliche Versorgung mit spezialisierter Unterstützung spielt hier eine entscheidende Rolle.