Optimización del manejo con estrategias basadas en iSGLT2 en atención primaria

Hola, soy la Dra. Sarah Davis. Soy una médico de atención primaria de Cardiff, en el Reino Unido. Soy una médico de atención primaria general, por lo que atiendo a una amplia gama de pacientes en este ámbito. Sin embargo, tengo un interés especial en el síndrome metabólico cardiorenal y en la optimización temprana, así como en el papel que puede desempeñar la atención primaria en este aspecto.

Estas son mis divulgaciones. Ahora, conozcamos a David, un caso de estudio ficticio. David es un hombre de 68 años. Ha vivido con diabetes tipo 2 durante aproximadamente 14 años. Su HbA1c, quizás no totalmente optimizada, es del 7,7 % con un régimen quizás algo desactualizado de metformina y una sulfonilurea.

No es mi enfoque habitual actualmente, pero definitivamente seguimos viendo pacientes con estas combinaciones de terapias para su diabetes tipo 2, ya sea por historial o quizás porque en esa área concreta los médicos de atención primaria locales no pueden utilizar los enfoques más recientes. También tiene hipertensión, no particularmente bien controlada con ramipril de 5 miligramos.

David también tiene enfermedad renal crónica. Su filtrado glomerular estimado (EGFR) actual es de 42. Miramos hacia atrás en los últimos años, por supuesto, es importante observar lo que ha ocurrido con el tiempo, y simplemente ha ido disminuyendo gradualmente, de 3 a 5 unidades por año. Y, lo que es crucial, tenemos la relación albúmina-creatinina en orina de David, y está elevada en 202.

Miramos hacia atrás nuevamente. Se ha realizado un par de pruebas en los últimos años. Todas han estado ligeramente elevadas, pero están aumentando. También es exfumador. Su IMC está elevado en 31, y tiene dislipidemia con atorvastatina de 20 miligramos. Esa es la historia, pero en realidad, David se presenta en nuestra clínica de atención primaria con nueva disnea de esfuerzo.

Ha notado que, cuando pasea al perro con su esposa, se queda realmente muy sin aliento y le resulta difícil seguirle el ritmo. Este es un paciente muy típico que yo vería como médico de atención primaria. David tiene absolutamente enfermedad cardiorenal metabólica, ¿verdad?

A lo largo de ese espectro, tiene diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal crónica y quizás también está desarrollando enfermedad cardiovascular. Tiene un riesgo cardiovascular muy alto y, francamente, hay mucho que necesito hacer.

En esta cita de 10 minutos, hay mucho que abordar para intentar reducir sus riesgos futuros. Y a veces puede resultar difícil saber cuándo empezar. En realidad, lo que le importa a David hoy es el hecho de que se siente realmente sin aliento y no puede seguir el ritmo de su esposa en los paseos con el perro.

Pero lo que tenemos en la atención primaria es una oportunidad, ya bastante retrasada en el caso de David, argumentaría yo, para esa protección cardiorenal, para la optimización de los resultados de David de aquí en adelante, porque me preocupa el futuro de David. Tal como están las cosas actualmente, su enfermedad renal crónica es especialmente preocupante.

Sabemos que nos preocupa, por supuesto, la progresión de su enfermedad renal con el tiempo, pero también sabemos el impacto que esto tiene en su riesgo cardiovascular. Volvemos al mapa de calor de la ESC y realmente situamos a David en él. A veces hago esto en la clínica cuando hablo con los pacientes sobre la enfermedad renal y lo que significa para su riesgo.

David está en una caja roja. Tiene un riesgo muy alto de progresión de esta enfermedad renal, etapa G3b A2, pero también un riesgo muy alto de sufrir un evento cardiovascular, lo cual creo que todos estaríamos de acuerdo en que es la mayor amenaza para el fallecimiento prematuro de David.

Entonces, ¿qué le sucede a David durante el próximo año? Bueno, tiene un viaje algo accidentado y ocupado durante los próximos 12 meses. Como dije, hay mucho que hacer en mi clínica de atención primaria una vez que haya decidido por dónde empezar. Voy a realizar un estudio para su nueva disnea, y eso es lo que hacemos.

Comprobamos su NT-proBNP, lo cual puedo hacer en mi clínica de atención primaria, y está elevado. Por lo tanto, lo remito a mis colegas de cardiología para una ecocardiografía. Definitivamente quiero optimizar sus medicamentos para la presión arterial. La hipertensión es un factor de riesgo tan importante a considerar.

Aumento la dosis de ramipril porque sé que necesito intentar maximizar la inhibición del SRAA, pero su potasio sube. No sé qué tal lo llevas tú, pero si trabajas en atención primaria, manejar la hiperpotasemia en la comunidad puede ser realmente muy desafiante.

Aún así, a veces existe la creencia de que esos inhibidores de la ECA, esos bloqueadores de los receptores de la angiotensina, pueden ser nefrotóxicos. Necesitamos empoderar a la atención primaria y recordarles que, en realidad, estos son protectores con el tiempo. Pero contener la impaciencia ante la hiperpotasemia puede ser bastante desafiante a veces. Quiero analizar la optimización de su terapia para reducir los lípidos.

Y voy a referirlo de hecho. Tiene bastante mucho en juego aquí. Quiero referirlo a mis colegas de endocrinología y, de hecho, también a mis colegas de nefrología para obtener más consejos. Ahora, en realidad, porque tengo un interés especial en toda esta área de la medicina, tengo la confianza para hacer mi propia optimización en mi clínica.

Estaría encantado de iniciar a David con estos medicamentos, con un inhibidor del SGLT2 y otros de aquí en adelante. Pero soy muy consciente de que algunos de mis colegas no carecen de esa pasión, ese entusiasmo y experiencia en esta área. Por lo tanto, a menudo necesitamos involucrar, por supuesto, a nuestros colegas especialistas.

En otras partes del mundo, sé que a veces no podemos iniciar estos medicamentos en un entorno de atención primaria. Por lo tanto, es atendido por el equipo de nefrología unos cuatro meses después. Lo referimos debido a su estado renal en declive, y en esa cita de la clínica inician un inhibidor del SGLT2.

Unos meses más tarde, vuelve al hospital. Es atendido por el equipo de endocrinología. Analizan su control glucémico. Notan que recientemente se ha iniciado un inhibidor del SGLT2, pero no ha tenido mucho efecto en su HbA1c, probablemente debido a su EGFR algo bajo, por supuesto.

Por lo tanto, aconsejan considerar un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) como el siguiente paso. De repente, tiene bastante más medicamentos de los que comenzó. Luego es atendido por mis colegas de cardiología. Sí, amigos, lamentablemente, la lista de espera para cardiología en el Reino Unido es probablemente la más larga de estas áreas especializadas.

Se realiza una ecocardiografía y esto confirma que tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Definitivamente aconsejan continuar con el inhibidor del SGLT2, señalando que ahora está cubriendo tres indicaciones a la vez. Por lo tanto, David ha sido atendido por múltiples especialistas ahora por su enfermedad cardiorenal metabólica.

No ha disfrutado mucho del año. Ha ido y venido a diferentes clínicas. Le ha resultado realmente bastante confuso. ¿Hemos perdido una oportunidad? ¿Podríamos haber hecho todo esto un poco antes? ¿Cómo podemos empoderar a los médicos de atención primaria para optimizar antes? Creo sinceramente que la atención primaria es una oportunidad clave para la identificación temprana y eficaz del riesgo cardiovascular, para identificar a esos pacientes que continúan desarrollando enfermedad a lo largo del espectro cardiorenal metabólico, para que podamos comenzar a implementar esa optimización temprana, porque todos sabemos que el riesgo vascular comienza a aumentar mucho antes incluso del diagnóstico de diabetes tipo 2.

Ciertamente, tan pronto como la ACR urinaria está elevada. Es entonces cuando necesitamos tomar medidas, no en esta etapa, cuando su EGFR ya está disminuyendo. Creo que es un recordatorio realmente bueno para la atención primaria volver a esos datos a veces. ¿Por qué quiero hacer esto temprano? Bueno, quiero hacerlo porque tenemos esa gran evidencia de esos resultados clínicos duros al iniciar inhibidores del SGLT2 y otras medicaciones protectoras cardiorenal.

Volviendo atrás hasta EMPA-REG hace unos 11 años, por supuesto, demostrando esos beneficios cardiovasculares con esa separación temprana de las curvas, apenas después de dos meses, mostrando reducciones significativas en la muerte cardiovascular. Y por supuesto, desde entonces, hemos tenido DECLARE-TIMI y muchos otros ensayos que muestran beneficios similares.

Por lo tanto, por cada mes que retrasamos que alguien como David comience con estas medicaciones protectoras cardiorenal, perdemos potencialmente beneficios realmente importantes para alguien como David. Creo que una posible barrera es la confusión sobre, bueno, ¿cuándo empezamos en la insuficiencia cardíaca?

¿Cuándo es en la ERC que añadimos estas medicaciones nuevamente? ¿Cuándo deberíamos

hacerlo en personas con diabetes tipo 2? Bueno, en realidad, para mí, el mensaje es que ahora la evidencia es clara. La terapia fundamental CKM debe ser inhibidores del SGLT2 para todos, más o menos agonistas del receptor del GLP-1 en medicamentos basados en incretinas para algunos también.

Si miramos a través de las guías para la diabetes, para la insuficiencia cardíaca, para la enfermedad renal crónica en todo el mundo, están de acuerdo. Solo tenemos que identificar quizás ese dominio de riesgo dominante si está claro. ¿Es diabetes tipo 2? ¿Es enfermedad aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o ERC?

En el Reino Unido ahora, nuestras guías para la diabetes tipo 2 de NICE aconsejan realmente usar metformina y un inhibidor del SGLT2. Para todos los pacientes, quizás excluyendo aquellos con fragilidad severa, desde el diagnóstico de diabetes tipo 2, el 80 % de mis pacientes con diabetes tipo 2 están ahora en un inhibidor del SGLT2.

Por lo tanto, absolutamente se puede hacer, y en esa etapa temprana, para que cosechemos las recompensas para ese paciente muchos, muchos años más tarde. Entonces, ¿por qué no se hace simplemente? ¿Por qué no estamos haciendo esto temprano? Bueno, te digo lo que es, ser un médico de atención primaria es muy desafiante. Todas las áreas de la medicina son desafiantes, por supuesto que lo son.

Pero somos los generalistas por excelencia. Sabemos un poco sobre un montón de cosas. La amplitud de los pacientes que vemos es vasta, y por supuesto el papel varía entre diferentes países. Sin embargo, para todos en todo el mundo, el papel de un médico de atención primaria está definitivamente aumentando en complejidad a medida que vemos a más pacientes viviendo más tiempo con múltiples condiciones de larga duración, como David.

Tener apoyo para la decisión de nuestros colegas especialistas es realmente importante, y un poco de paciencia ya que lleva tiempo. Familiarizarse con la amplitud de las guías de evidencia y las medicaciones disponibles. Tengo varios quizás consejos e ideas sobre cómo podemos habilitar y empoderar a los médicos de atención primaria y trabajar juntos con ellos para maximizar la identificación e intervención tempranas.

Ciertamente, simplificar el mensaje y entender que esta es una terapia fundamental en todo el espectro CKM es importante, y los beneficios importantes llegan temprano. Liderar con el ejemplo es tan importante. Por lo tanto, cuando vemos a nuestros colegas de cardiología, nuestros colegas renales iniciar medicaciones y comunicarse bien en términos de las indicaciones para esas medicaciones, eso es realmente importante.

Y fácil acceso al apoyo y asesoramiento. Puedo enviar un correo electrónico a mi cardiólogo local, a mi nefrólogo local. Recibo asesoramiento sobre pacientes individuales, lo cual es brillante. No necesariamente necesitan ir a la clínica. Quizás solo necesito un poco de asesoramiento sobre los siguientes pasos. Y algo más de apoyo práctico también, teniendo la confianza para usar.

Inhibidores del SGLT2, por ejemplo, más allá de la HbA1c, ese cambio en el mensaje con el tiempo ha tardado un poco en calar. Lleva tiempo asimilarlo. Por lo tanto, entender esas diferentes indicaciones es importante, y asegurarse de que nuestros pacientes sean conscientes de la razón por la que toman sus medicaciones también.

Esperar cosas como la caída del EGFR después de iniciar medicaciones es importante. Entender los beneficios nefroprotectores en lugar de la nefrotoxicidad, y quizás contener la impaciencia como resultado. Es importante que recordemos continuar prescribiendo que los pacientes necesitan continuar con estas medicaciones para cosechar las recompensas a largo plazo.

Incluso por ejemplo, a medida que el EGFR cae con el tiempo, o si alguien ha suspendido temporalmente una medicación, quizás después de una hospitalización, necesitamos asegurarnos de que estamos continuando prescribiendo medicaciones protectoras cardiorenal para nuestros pacientes. Y para mí, el mensaje clave: no deberíamos necesitar esperar a ver qué dice el especialista.

Para que nuestros pacientes mejoren sus resultados, para reducir su probabilidad de complicaciones importantes a largo plazo, la optimización temprana es clave, y la atención primaria con apoyo especializado proporciona un papel vital aquí.