Ottimizzazione della gestione con strategie basate su iSGLT2 nella medicina generale

Buongiorno, sono la Dr.ssa Sarah Davis. Sono una medico di medicina generale proveniente da Cardiff, nel Regno Unito. Sono un medico di medicina generale, quindi ho modo di osservare l’ampia gamma di patologie gestite nella medicina generale. Tuttavia, nutro un particolare interesse clinico per la sindrome cardiorenale metabolica e per l’ottimizzazione precoce, nonché per il ruolo che la medicina generale può svolgere in questo ambito.

Ecco le mie dichiarazioni di interessi. Incontriamo ora David, un caso clinico fittizio. David è un uomo di 68 anni. Convive con il diabete di tipo 2 da circa 14 anni. L’emoglobina glicata (HbA1c), forse non completamente ottimizzata, è al 7,7%, con un regime terapeutico forse leggermente datato basato su metformina e un sulfonilurea.

Non è il mio approccio abituale al giorno d’oggi, ma vediamo sicuramente ancora pazienti in terapia con queste combinazioni per il diabete di tipo 2, sia per abitudine storica sia perché, in alcune aree, i medici di medicina generale locali non hanno accesso alle terapie più recenti. Ha anche ipertensione, non particolarmente ben controllata con ramipril 5 mg.

David ha anche malattia renale cronica. Il suo attuale eGFR è 42. Guardando indietro negli ultimi anni, è importante analizzare l’andamento temporale: il valore è diminuito gradualmente di 3-5 ml/min/1,73 m² all’anno. E, cosa cruciale, abbiamo il rapporto albumina/creatinina nelle urine (uACR) di David, che è elevato a 202 mg/g.

Guardiamo di nuovo indietro. Sono stati eseguiti alcuni test negli ultimi anni. Tutti sono risultati leggermente elevati, ma il trend è in aumento. È anche un ex fumatore. Il suo BMI è elevato, pari a 31, e ha dislipidemia in terapia con atorvastatina 20 mg. Questa è la sua anamnes, ma David si presenta alla nostra clinica di medicina generale con una nuova dispnea da sforzo.

Ha notato che, mentre cammina con il cane insieme alla moglie, diventa molto affannato e fa fatica a tenerle dietro. Si tratta di un paziente tipico che incontrerei come medico di medicina generale. David ha assolutamente una malattia cardiorenale metabolica, vero?

Su tutto questo spettro, presenta diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia, malattia renale cronica e probabilmente sta sviluppando anche malattia cardiovascolare. Il suo rischio cardiovascolare è molto elevato e, francamente, c’è molto da fare.

In questa visita di 10 minuti, ci sono molti aspetti da affrontare per cercare di ridurre i suoi rischi futuri. A volte può essere difficile sapere quando iniziare. In realtà, ciò che conta per David oggi è il fatto che si sente molto affannato e non riesce a tenere il passo della moglie durante le passeggiate con il cane.

Ciò che abbiamo nella medicina generale è un’opportunità, sebbene, a mio avviso, già piuttosto ritardata per David, per quella protezione cardiorenale e per l’ottimizzazione degli esiti di David in futuro, perché sono preoccupato per il suo futuro. Allo stato attuale, la sua malattia renale cronica è particolarmente preoccupante.

Sappiamo che ci preoccupiamo della progressione, ovviamente, della sua malattia renale nel tempo, ma sappiamo anche l’impatto che questo ha sul suo rischio cardiovascolare. Torniamo alla mappa di rischio KDIGO e inseriamo effettivamente David. A volte lo faccio in ambulatorio quando parlo ai pazienti della malattia renale e di cosa significhi per il loro rischio.

David si trova in una casella rossa. Ha un rischio molto elevato di progressione di questa malattia renale, stadio G3b A2, ma anche un rischio molto elevato di subire un evento cardiovascolare, che penso sia probabilmente, come tutti concorderebbero, la minaccia maggiore per una morte prematura di David.

Quindi, cosa succede a David nell’anno successivo? Beh, ha un anno piuttosto movimentato e intenso nei prossimi 12 mesi. Come ho detto, c’è molto da fare nella mia clinica di medicina generale una volta deciso da dove iniziare. Procederò con un iter diagnostico per la sua nuova dispnea, e lo facciamo.

Controlliamo il suo NT-proBNP, che sono in grado di fare nella mia clinica di medicina generale, ed è elevato. Quindi lo invio ai miei colleghi cardiologi per un’ecocardiogramma. Voglio assolutamente ottimizzare la sua terapia antipertensiva. L’ipertensione è un fattore di rischio così importante da considerare.

Ho aumentato il ramipril perché so che devo cercare di massimizzare l’inibizione del sistema RAAS, ma il suo potassio sale. Non so voi, ma se lavorate in medicina generale, gestire l’iperkaliemia nella comunità può essere davvero molto impegnativo.

Tuttavia, a volte persiste la convinzione che gli ACE-inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB) possano essere nefrotossici. Dobbiamo responsabilizzare la medicina generale e ricordare loro che, in realtà, questi farmaci sono protettivi nel tempo. Ma mantenere la calma di fronte all’iperkaliemia può essere piuttosto impegnativo talvolta. Voglio valutare l’ottimizzazione della sua terapia ipolipemizzante.

E lo invierò effettivamente. Ha molti aspetti da gestire. Voglio inviarlo ai miei colleghi endocrinologi e anche ai miei colleghi nefrologi per ulteriori pareri. Ora, in realtà, poiché ho un interesse specifico in tutto questo ambito della medicina, ho la fiducia di poter effettuare da solo l’ottimizzazione nella mia clinica.

Sarei felice di iniziare David su questi farmaci, su un inibitore del SGLT2 e altri in futuro. Ma sono ben consapevole che alcuni dei miei colleghi non mancano di passione, entusiasmo ed esperienza in questo ambito. Quindi spesso dobbiamo coinvolgere, naturalmente, i nostri colleghi specialisti.

In altre parti del mondo, so che a volte non è possibile iniziare questi farmaci in un contesto di medicina generale. Quindi viene visto dal team nefrologico circa quattro mesi dopo. Lo inviamo a causa del suo deterioramento dello stato renale, e in quella visita ambulatoriale iniziano un inibitore del SGLT2.

Qualche mese dopo, torna di nuovo in ospedale. Viene visto dal team endocrinologico. Valutano il suo controllo glicemico. Notano che è stato recentemente iniziato su un inibitore del SGLT2, ma non ha avuto un grande effetto sulla sua HbA1c, probabilmente a causa del suo eGFR piuttosto basso, ovviamente.

Quindi consigliano di prendere in considerazione un agonista del recettore del GLP-1 come passo successivo. Improvvisamente si trova con molti più farmaci di quelli con cui aveva iniziato. Poi viene visto dai miei colleghi cardiologi. Sì, cari colleghi, temo che la lista d’attesa per la cardiologia nel Regno Unito sia probabilmente la più lunga tra queste aree specialistiche.

Esegue un’ecocardiogramma e questo conferma che ha insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Consigliano assolutamente di continuare l’inibitore del SGLT2, notando che ora sta coprendo tre indicazioni contemporaneamente. Quindi David è stato visto da più specialisti per la sua malattia cardiorenale metabolica.

Non ha goduto molto di questo anno. È stato su e giù per diverse ambulatori. Lo ha trovato davvero piuttosto confuso. Abbiamo perso un’opportunità? Avremmo potuto fare tutto questo un po’ prima? Come possiamo responsabilizzare i medici di medicina generale per ottimizzare precocemente? Credo fermamente che la medicina generale sia un’opportunità chiave per l’identificazione precoce ed efficace del rischio cardiovascolare, per identificare quei pazienti che continuano a sviluppare malattia nello spettro cardiorenale metabolico, in modo da poter iniziare quell’ottimizzazione precoce, perché sappiamo tutti che il rischio vascolare inizia ad aumentare ben prima anche della diagnosi di diabete di tipo 2.

Certamente, non appena l’uACR è elevata. È a quel punto che dobbiamo agire, non a questo stadio, quando il suo eGFR è già in calo. Penso che un ottimo promemoria per la medicina generale sia talvolta tornare a quei dati. Perché voglio farlo precocemente? Beh, voglio farlo perché abbiamo quella grande evidenza di esiti clinici duri derivanti dall’inizio degli inibitori del SGLT2 e di altre terapie protettive cardiorenali.

Torniamo indietro fino a EMPA-REG, circa 11 anni fa, ovviamente, dimostrando quei benefici cardiovascolari con la separazione precoce delle curve, già dopo due mesi, mostrando riduzioni significative della morte cardiovascolare. E naturalmente, da allora, abbiamo avuto DECLARE-TIMI 58 e molti altri studi che mostrano benefici simili.

Quindi, per ogni mese che ritardiamo l’inizio di questi farmaci protettivi cardiorenali in pazienti come David, perdiamo potenzialmente benefici davvero importanti per qualcuno proprio come David. Penso che un potenziale ostacolo sia la confusione su: quando iniziamo nell’insufficienza cardiaca?

Quando, nella malattia renale cronica, aggiungiamo nuovamente questi farmaci? Quando dovremmo

farlo nelle persone con diabete di tipo 2? Beh, in realtà, per me, il messaggio è che ora l’evidenza è chiara. La terapia fondamentale CKM dovrebbe essere un inibitore del SGLT2 per tutti, più o meno agonisti del recettore del GLP-1 o altre terapie basate sugli incretini per alcuni.

Se guardiamo alle linee guida per il diabete, per l’insufficienza cardiaca, per la malattia renale cronica in tutto il mondo, sono concordi. Dobbiamo solo identificare forse quel dominio di rischio dominante, se è chiaro. È il diabete di tipo 2? È la malattia aterosclerotica consolidata, l’insufficienza cardiaca o la malattia renale cronica?

Nel Regno Unito, ora, le nostre linee guida per il diabete di tipo 2 del NICE consigliano effettivamente l’uso di metformina e un inibitore del SGLT2. Per tutti i pazienti, forse escludendo quelli con grave fragilità, dalla diagnosi di diabete di tipo 2, l’80% dei miei pazienti con diabete di tipo 2 è ora in terapia con un inibitore del SGLT2.

Quindi può assolutamente essere fatto, e in quella fase iniziale, così da raccogliere i frutti per quel paziente molti anni dopo. Quindi perché non viene fatto? Perché non lo stiamo facendo precocemente? Beh, vi dico una cosa, essere un medico di medicina generale è molto impegnativo. Tutte le aree della medicina sono impegnative, ovviamente lo sono.

Ma siamo i medici generalisti per eccellenza. Sappiamo un po’ di tutto. L’ampiezza dei pazienti che vediamo è vasta e, naturalmente, il ruolo varia tra i diversi paesi. Tuttavia, per tutti nel mondo, il ruolo di un medico di medicina generale sta sicuramente aumentando in complessità mentre vediamo più pazienti che vivono più a lungo con multiple condizioni croniche, proprio come David.

Avere supporto decisionale dai nostri colleghi specialisti è davvero importante, e un po’ di pazienza, poiché ci vuole tempo per familiarizzare con l’ampiezza delle linee guida basate sull’evidenza e dei farmaci disponibili. Ho alcuni suggerimenti e idee su come possiamo abilitare e responsabilizzare i medici di medicina generale e lavorare insieme a loro per massimizzare l’identificazione e l’intervento precoci.

Certamente, semplificare il messaggio e comprendere che questa è una terapia fondamentale nello spettro CKM è importante, e benefici importanti arrivano precocemente. Andare con l’esempio è così importante. Quindi, quando vediamo i nostri colleghi cardiologi e nefrologi iniziare farmaci e comunicare bene in termini di indicazioni per quei farmaci, questo è davvero importante.

E un facile accesso a supporto e consulenza. Posso inviare un’e-mail al mio cardiologo locale, al mio nefrologo locale. Ricevo consigli su singoli pazienti, il che è fantastico. Non necessariamente devono andare in ambulatorio. Ho forse solo bisogno di un po’ di consigli sui prossimi passi. E un po’ più di supporto pratico, avendo la fiducia di utilizzare.

Inibitori del SGLT2, ad esempio, oltre all’HbA1c, quel cambiamento di messaggio nel tempo ha richiesto un po’ di tempo per essere assimilato. Ci vuole tempo per farci un’idea. Quindi, comprendere quelle diverse indicazioni è importante, e assicurarsi che i nostri pazienti siano consapevoli del motivo per cui assumono i loro farmaci.

Aspettarsi cose come il calo dell’eGFR dopo l’inizio dei farmaci è importante. Comprendere i benefici nefroprotettivi piuttosto che la nefrotossicità, e forse mantenere la calma di conseguenza. È importante che ricordiamo di continuare a prescrivere quei farmaci che i pazienti devono continuare ad assumere per raccogliere i benefici a lungo termine.

Anche, ad esempio, mentre l’eGFR scende nel tempo, o se qualcuno ha temporaneamente sospeso un farmaco, forse dopo un ricovero ospedaliero, dobbiamo assicurarci di continuare a prescrivere farmaci protettivi cardiorenali per i nostri pazienti. E per me, il messaggio principale: non dovremmo aspettare di vedere cosa dice lo specialista.

Per migliorare gli esiti dei nostri pazienti, per ridurre la loro probabilità di importanti complicanze a lungo termine, l’ottimizzazione precoce è fondamentale, e la medicina generale con supporto specialistico svolge un ruolo vitale qui.