Le basi della protezione cardiorenale: cosa dicono le linee guida

0:00Buongiorno, mi chiamo Ileana Piña. Sono la titolare della Cattedra Robert Stein per la Sicurezza e la Qualità presso la Divisione di Cardiologia della Thomas Jefferson University di Philadelphia. Uno dei nostri grandi interessi è stato la riduzione dei tassi di riammissione. Pertanto, la transizione delle cure è uno dei miei principali interessi di ricerca, nel modo in cui posso accompagnare i pazienti attraverso il decorso della loro malattia.

0:23Mantenendoli fuori dall’ospedale, ma garantendo il loro benessere. Questa diapositiva vi mostra che abbiamo spesso grattato la testa, perché dieci anni fa, cinque anni fa, i pazienti arrivavano con tutti questi sintomi, specialmente quando si trattava di qualcuno che non conoscevo. Entravano e mi dicevano: «Sai, la mia funzione renale, come mi ha detto il mio medico di medicina generale, sta peggiorando».

0:42Ah, tra l’altro, sono diabetico. Quindi ho qui l’insufficienza cardiaca, qui ho la malattia renale cronica e qui ho il diabete. Con quale devo iniziare? Perché ho solo 10 minuti per visitare questi pazienti, o forse 15 se ho molta fortuna. Ecco cosa significa grattarsi la testa.

0:59Da dove iniziare? E col passare del tempo, ci siamo resi conto che queste condizioni non si verificano in isolamento; si verificano insieme e, molto spesso, i pazienti presentano tutte e tre. Quanto può essere difficile? Abbiamo inoltre iniziato a comprendere che esistono relazioni.

1:15Se ne alteravi una, ne alteravi un’altra. Se iniziavi con un farmaco, dovevi sospendere qualcos’altro. La situazione è diventata molto più complessa. E non abbiamo ancora aggiunto i determinanti sociali della salute, che rappresentano una comorbidità enorme. Vedo molti pazienti che affrontano numerose problematiche.

1:34legate alla loro assistenza sanitaria. Abbiamo inoltre appreso che quando si aggiungeva l’insufficienza cardiaca a questo conglomerato, le cose non andavano bene. Il tasso di sopravvivenza iniziava a cambiare e, se si analizza la situazione in una diapositiva come questa, in cui si vede che una volta aggiunta l’insufficienza cardiaca alla malattia renale cronica e al diabete di tipo 2, i tassi di eventi aumentano.

1:55E questi tassi di eventi diventano molto importanti perché dobbiamo stimare il rischio. E come stimare il rischio se le popolazioni che stiamo esaminando non sono simili ai pazienti che curiamo? Torneremo su questo punto. L’intero sistema ha riflettuto su come integrare questi elementi, e lo stiamo definendo sindrome cardiorenale metabolica.

2:16Lavoro molto con l’American Heart Association. Questa ha ora pubblicato una linea guida, ma non è l’unica. Abbiamo altre linee guida, e ciò che realmente afferma è che, innanzitutto, si tratta di un approccio olistico all’intera questione. Abbiamo definizioni formali, quindi non ci sono più dubbi.

2:33Esistono definizioni che dobbiamo considerare e seguire. Quanto sono importanti i farmaci correlati a queste definizioni? E io lo definisco come un passo verso la medicina di precisione. Perché ora seleziono i pazienti che hanno più o meno diabete, più o meno insufficienza cardiaca, cercando di integrare tutto.

2:54Questo è un concetto davvero importante che sia i cardiologi sia i medici di medicina generale devono mettere in pratica. Devono farlo insieme. Deve esserci collaborazione. La collaborazione è fondamentale per prendersi cura di questi pazienti. A volte mi trovo al centro.

3:10di discussioni tra chi sostiene cosa fare per primo. Ora queste linee guida ci daranno un modo per procedere. Se si parte dall’inizio, si inizia davvero con una persona sana. Come la chiamiamo? La chiamiamo prevenzione. Quindi la prima fase di questo processo non è nemmeno presente in questa classificazione.

3:25Abbiamo quattro fasi diverse, e ogni fase aggiunge qualcosa. Pertanto, in ogni fase è necessario fare qualcosa. Non si può ignorare. Tutte queste preziose indicazioni che ci vengono offerte sono una parte critica. Abbiamo aggiunto questo alla nostra brochure educativa per i pazienti, perché abbiamo bisogno che i pazienti comprendano che tutti questi loro sintomi sono correlati e che li stiamo affrontando tutti, anche se a piccoli passi, ma li stiamo coprendo tutti.

3:53E ora che abbiamo le fasi, possiamo effettivamente procedere. Abbiamo fatto lo stesso con tutte le linee guida. Certamente l’abbiamo fatto con le linee guida sull’insufficienza cardiaca nel corso degli anni. Dove si inserisce in questo quadro il paziente? Possiamo considerare le fasi 0 e 1, che sono davvero le meno complesse.

4:12Poi, quando si arriva alle fasi 2 o 4, la situazione diventa un po’ più complessa, perché ora dobbiamo aggiungere: si tratta di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) o ridotta (HFrEF)? Alcune linee guida sono cambiate per HFpEF e HFrEF. I farmaci possono essere molto simili, ma si tratta di un concetto leggermente diverso che deve essere integrato.

4:30E non siamo gli unici a farlo. La KDIGO ha approvato queste linee guida e si è unita a noi. Ho fatto parte di diversi comitati scientifici della KDIGO. Hanno pubblicato una linea guida molto importante nel 2022, ma poi nel 2024 l’hanno notevolmente ampliata.

4:46L’ampliamento riguarda il momento in cui iniziare a utilizzare i farmaci giusti. Avrò molte discussioni in ambito lavorativo sull’avvio di nuovi farmaci. C’è molta preoccupazione riguardo alla difficoltà di iniziare questi trattamenti. Personalmente, non la trovo difficile. Ritengo che questi farmaci siano facili da iniziare e, quando non vedo i pazienti ricoverati, ne sono più tranquillo.

5:07E li monitoriamo. Naturalmente, li monitoriamo. Effettuiamo gli esami del sangue. Li invitiamo a venire in ambulatorio. Li chiamiamo. Quindi facciamo molto lavoro pratico, anche se lo svolgiamo a distanza. Simile a questo è ciò che ora chiamiamo mappa di calore. Osservo queste mappe di calore da anni e le trovo molto utili perché mi indicano il momento esatto in cui devo realmente intervenire.

5:29Mi auguro che i nostri team di medicina generale le esaminino attentamente, le appendano al muro del vostro studio, in modo da poter osservare il singolo paziente e vedere in quale categoria si inserisce. Ovviamente, i numeri più bassi e a destra indicano una malattia meno grave. E non dimenticate, non dimenticate il colesterolo nel mezzo di tutto questo, perché rimane la componente metabolica di questa definizione, che include il colesterolo e le LDL, e ora anche la lipoproteina (a), che sta diventando un punto davvero importante mentre alcuni studi stanno per concludersi.

6:00E gli strumenti per il diabete sono ora così precisi. Osservate il paziente, valutate la dieta, potreste somministrare metformina. Quando iniziare l’inibitore SGLT2? Tendenzialmente li inizio piuttosto presto, e alcuni pazienti possono effettivamente sospendere la metformina, continuando solo con l’inibitore SGLT2, previa un’educazione approfondita.

6:20Tutto ciò di cui ho parlato include molta dedizione nell’educare i pazienti, aiutandoli a comprendere quanto più possibile i concetti. Perché stiamo facendo questo? Quali numeri stiamo osservando? Alcuni pazienti arrivano e dicono: «Quella proteina per il cuore di cui mi chiedete sempre?

6:38È quella NT-proBNP». E fornisco loro i loro valori in modo che sappiano. Fornisco loro la frazione di eiezione in modo che sappiano dove si collocano. Questo è coinvolgimento della popolazione di pazienti. Non è solo il medico o solo l’infermiere. E lo facciamo con molta collaborazione da parte dei nostri team.

6:55Quindi, in sintesi, questo è nuovo. È un approccio olistico alla questione. Questo definisce il rischio con le nostre nuove equazioni. Le nostre nuove equazioni, derivate dallo studio PREVENT, includono popolazioni che non erano state incluse nelle prime fasi dello studio Framingham. Ad esempio, più afroamericani, più persone di altre etnie, più donne.

7:14Per questo motivo, queste equazioni sono confrontabili con la popolazione che stiamo cercando di trattare. Definiscono la sindrome cardiorenale metabolica (se si vuole chiamarla così), armonizzandosi ora con la KDIGO e l’American Diabetes Association, enfatizzando i cambiamenti dello stile di vita.

7:32I pazienti non si rendono conto di quanto siano importanti questi cambiamenti dello stile di vita e, quando li attuano e funzionano, sono molto orgogliosi di sé stessi perché hanno effettivamente fatto qualcosa di proprio per il loro benessere. Gli inibitori SGLT2 sono una terapia farmacologica di prima linea nei pazienti con malattia renale cronica e diabete.

7:49Rappresentano una via terapeutica per ciascuna comorbidità, garantendo una protezione renale più precoce. Spesso我们发现 il rene è già danneggiato, e non in tempo. Il beneficio precoce degli inibitori SGLT2 non può essere abbastanza sottolineato e abbiamo quella bellissima mappa di calore.

8:07Vi ringrazio per il vostro tempo.