Les fondements de la protection cardiorenale : ce que disent les recommandations

0:00Bonjour, je m’appelle Ileana Pena. Je suis la titulaire de la Chaire Robert Stein en sécurité et qualité au sein de la division de cardiologie de la Thomas Jefferson University, à Philadelphie. L’un de nos grands intérêts a été la réduction des taux de réadmission. Ainsi, la transition des soins est l’un de mes principaux sujets de recherche, afin de déterminer comment accompagner les patients tout au long de leur processus pathologique.

0:23Les maintenir à l’écart de l’hôpital, mais en bonne santé. Cette diapositive vous montre simplement que nous nous sommes beaucoup arraché les cheveux, car il y a 10 ans, ou il y a 5 ans, les patients arrivaient avec tous ces symptômes, en particulier des personnes que je ne connaissais pas. Ils venaient me dire : « Ma fonction rénale, on m’a dit par mon médecin traitant, commence à se détériorer. »

0:42Au fait, je suis diabétique. Et donc, j’ai une insuffisance cardiaque ici, une MRC ici, et un diabète. Par lequel dois-je commencer ? Parce que je n’ai que 10 minutes pour voir ces patients, ou peut-être 15 minutes si j’ai vraiment de la chance. C’est ce que signifie ce « grattage de tête ».

0:59Par où commencer ? Et au fil du temps, nous avons réalisé qu’ils ne surviennent pas de manière isolée ; ils surviennent ensemble, et très souvent, les patients présentent toutes ces pathologies. À quel point cela peut-il être difficile ? Nous avons également commencé à apprendre qu’il existait des relations.

1:15Si vous modifiez l’un, l’autre est modifié. Si vous commencez un médicament, vous devez arrêter un autre. Et cela est devenu beaucoup plus compliqué. Et nous n’avons même pas encore ajouté les déterminants sociaux de la santé, qui constituent une comorbidité majeure. Je vois beaucoup de patients qui ont de nombreux problèmes liés à leurs soins de santé.

1:34Et nous avons également appris que lorsque vous ajoutiez l’insuffisance cardiaque à ce conglomérat, les choses ne se passaient pas très bien. Le taux de survie commençait à changer, et si vous les regroupez vraiment dans une diapositive comme celle-ci, où l’on voit qu’une fois l’insuffisance cardiaque ajoutée à la MRC et au diabète de type 2, les taux d’événements augmentent.

1:55Et ces taux d’événements deviennent très importants car nous devons estimer le risque. Et comment allons-nous estimer le risque si les populations que nous étudions ne ressemblent pas aux patients que nous traitons ? Nous y reviendrons. Tout le système a donc réfléchi à la manière de regrouper ces éléments, et nous l’appelons le syndrome cardiorenal métabolique.

2:16Je travaille beaucoup avec l’American Heart Association. Et cela est désormais sorti sous forme de recommandation, mais ce n’est pas la seule recommandation. Nous avons d’autres lignes directrices, et ce qu’elles disent vraiment, c’est que, premièrement, il s’agit d’une approche holistique de l’ensemble du problème. Nous avons des définitions formelles, donc il n’y a plus de questions.

2:33Il existe des définitions que nous devons examiner et suivre. Quelle est l’importance des médicaments liés à ces définitions ? Et j’appelle cela une approche proche de la médecine de précision. Parce que maintenant, je sélectionne les patients qui ont plus ou moins de diabète, plus ou moins d’insuffisance cardiaque, et j’essaie de tout regrouper.

2:54Il s’agit donc d’un concept vraiment très important que les cardiologues et les médecins de premier recours doivent mettre en œuvre. Ils doivent le faire ensemble. Une collaboration est nécessaire. La collaboration est essentielle pour prendre soin de ces patients. Et je me retrouve parfois au milieu.

3:10De personnes qui se disputent sur ce qu’elles doivent faire en premier. Maintenant, ces lignes directrices vont nous donner un moyen de le faire. Et si vous commencez dès le début, vous commencez vraiment avec une personne en bonne santé. Comment l’appelons-nous ? Nous l’appelons la prévention. Ainsi, la première étape de ce processus ne figure même pas sur l’échelle.

3:25Nous avons quatre étapes différentes, et chaque étape ajoute quelque chose. Et donc, à chaque étape, vous devez faire quelque chose. Vous ne pouvez pas simplement ignorer. Toutes ces petites perles de sagesse qui vous sont proposées, et c’est une partie critique. Nous avons ajouté cela à notre livret d’éducation des patients, car nous devons que les patients comprennent que tous leurs symptômes sont liés, et que nous les traitons tous, peut-être par petites touches, mais nous les abordons tous.

3:53Et maintenant que nous avons des étapes, nous pouvons réellement les parcourir. Nous avons fait cela avec toutes les lignes directrices. Nous l’avons certainement fait avec les lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque au fil des années. Où entrez-vous dans ce tableau ? Où ce patient entre-t-il dans l’image ? Et nous pouvons passer par les étapes 0 et 1, qui sont vraiment les moins encombrantes.

4:12Et ensuite, lorsque vous arrivez aux étapes 2 ou 4, cela devient un peu plus complexe, car nous devons maintenant ajouter : s’agit-il d’une IC avec fraction d’éjection préservée (IC-FEP) ou d’une IC avec fraction d’éjection réduite (IC-FER) ? Certaines lignes directrices ont changé pour l’IC-FEP et l’IC-FER. Et les médicaments peuvent être assez similaires, mais il s’agit d’un concept légèrement différent que vous devez assembler.

4:30Et nous ne sommes pas les seuls à faire cela. La KDIGO a validé ces lignes directrices et nous a rejoints. J’ai siégé sur plusieurs conseils de la KDIGO. Ils ont publié une ligne directrice très importante en 2022, mais ils l’ont ensuite élargie en 2024.

4:46Et l’expansion porte sur le moment où commencer à utiliser les bons médicaments. J’ai beaucoup d’arguments au travail concernant le démarrage du nouveau médicament. Il y a beaucoup d’inquiétudes quant à la difficulté de démarrer ces traitements. Je ne le trouve pas ainsi. Je trouve que les médicaments sont faciles à démarrer, et lorsque je ne vois pas les patients être hospitalisés, je m’en sens mieux.

5:07Et nous les surveillons. Bien sûr, nous les surveillons. Nous obtenons leurs résultats de laboratoire. Nous les faisons venir. Nous les appelons. Donc, nous faisons beaucoup de suivi pratique, même si nous le faisons à distance. De manière similaire, c’est ce que nous appelons maintenant la « carte thermique » (heat map). Je vois ces cartes thermiques depuis des années, et je les trouve très utiles car elles m’indiquent à quel moment je dois vraiment intervenir.

5:29Et j’espère que nos équipes de médecine de premier recours regarderont cela, l’afficheront au mur de votre cabinet, afin que vous puissiez examiner le patient individuel et voir où il se situe. Évidemment, plus le chiffre est bas et plus il est à droite, plus le processus pathologique est grave. Et n’oubliez pas, n’oubliez pas le cholestérol au milieu de tout cela, car vous avez toujours la partie métabolique de cette définition, qui inclut le cholestérol et le LDL, et maintenant le Lp(a), qui devient un point vraiment important à mesure que certains essais commencent à se terminer.

6:00Et les instruments de gestion du diabète sont maintenant si précis. Vous regardez votre patient, vous mettez en place un régime alimentaire, vous pouvez prescrire de la metformine. Quand commencez-vous l’inhibiteur du SGLT2 ? J’ai tendance à les commencer assez tôt, et certains patients peuvent même arrêter la metformine et rester uniquement sous inhibiteur du SGLT2 avec beaucoup d’éducation.

6:20Tout ce dont j’ai parlé inclut beaucoup de dévouement à l’éducation des patients, à les amener à comprendre autant que leurs concepts le permettent. Pourquoi faisons-nous cela ? Quels sont les chiffres que nous regardons ? J’en ai certains qui viennent me dire : « C’est quoi cette protéine pour le cœur dont vous me parlez sans cesse ?

6:38C’est le NT-proBNP. » Et je leur donne leurs chiffres pour qu’ils sachent. Je leur donne leur fraction d’éjection pour qu’ils sachent où ils en sont. Il s’agit de l’implication de la population des patients. Ce n’est pas le médecin seul ou l’infirmier seul. Et nous le faisons avec beaucoup de collaboration de la part de nos équipes.

6:55Donc, en résumé, c’est nouveau. C’est une approche holistique du problème. Cela définit le risque avec nos nouvelles équations. Nos nouvelles équations, qui sont dérivées de l’essai PREVENT, incluent des populations qui n’ont jamais été incluses au début dans Framingham. Par exemple, plus d’Américains noirs, plus d’autres ethnies, plus de femmes.

7:14Pour cette raison, ces équations sont comparables à la population que nous essayons de traiter. Elles définissent le syndrome cardiorenal métabolique, si vous voulez l’appeler ainsi, en harmonisant désormais avec la KDIGO et l’American Diabetes Association, en mettant l’accent sur les changements de mode de vie.

7:32Les patients ne réalisent pas à quel point ces changements de mode de vie sont importants, et lorsqu’ils les effectuent et qu’ils fonctionnent, ils en sont très fiers car ils ont réellement fait quelque chose par eux-mêmes. Pour leur propre bien, les inhibiteurs du SGLT2 sont un traitement de première ligne chez les patients atteints de MRC et de diabète.

7:49C’est une voie thérapeutique pour chaque comorbidité, ce qui permet une protection rénale plus précoce. Souvent, nous constatons que le rein est déjà endommagé, et pas assez tôt. Le bénéfice précoce des inhibiteurs du SGLT2 ne peut être suffisamment souligné et nous avons cette belle carte thermique.

8:07Je vous remercie de votre temps.