I nuovi dati confermano che l'aderenza è fondamentale per il controllo della pressione arteriosa

I punti chiave

• Un’analisi basata su grandi trial ha esaminato cosa accade agli esiti cardiovascolari quando i pazienti non assumono i farmaci per la pressione arteriosa come prescritto.
• I pazienti che hanno aderito strettamente al trattamento hanno registrato riduzioni reali degli eventi cardiovascolari. I pazienti che saltavano regolarmente le dosi no.
• Gli autori sostengono che la valutazione e il supporto dell’aderenza meritino un posto molto più centrale nella gestione routinaria dell’ipertensione.

Perché è importante

L’ipertensione rimane uno dei principali fattori di carico di malattia a livello mondiale, interessando circa 1,4 miliardi di adulti di età compresa tra 30 e 79 anni. I farmaci abbassatori della pressione arteriosa sono uno degli strumenti più efficaci a nostra disposizione per ridurre il rischio cardiovascolare — eppure circa la metà dei pazienti non li assume come prescritto.

Fino ad oggi, le evidenze che collegano la scarsa aderenza a esiti peggiori provenivano in gran parte da studi osservazionali, vulnerabili ai fattori di confondimento. La relatrice Miss Qianqian Yang (Università di Oxford, Regno Unito) e colleghi si sono proposti di testare il vero impatto causale dell’aderenza utilizzando dati derivanti da trial randomizzati.

Cosa hanno fatto

Il team ha aggregato i dati a livello di paziente di 91.339 partecipanti provenienti da nove trial randomizzati, ciascuno dei quali confrontava un regime antipertensivo con un comparatore (placebo o un regime meno intensivo). I pazienti che assumevano almeno l’80% del trattamento assegnato sono stati classificati come aderenza elevata; quelli al di sotto di questa soglia sono stati classificati come aderenza bassa.

Cosa hanno trovato

Anche nell’ambiente relativamente controllato dei trial clinici, l’aderenza è diminuita nel tempo: dall’88% di pazienti classificati ad alta aderenza nel primo anno al 79% al quinto anno.

Le conseguenze sono state chiare:

• Riduzione della pressione arteriosa sistolica (intervento vs. comparatore) Aderenza elevata 5,2 mmHg Aderenza bassa 3,0 mmHg
• Riduzione delle principali malattie cardiovascolari* (intervento vs. comparatore) Aderenza elevata 11% (significativa) Aderenza bassa Nessuna riduzione significativa

*Ictus, infarto miocardico o insufficienza cardiaca/malattia ischemica del cuore che hanno causato morte o ospedalizzazione.

In altre parole, la protezione cardiovascolare conferita dall’intensificazione del trattamento era essenzialmente concentrata tra i pazienti che assumevano effettivamente i farmaci come prescritto.

Come ha affermato Miss Yang, i risultati rafforzano un noto adagio clinico: "i farmaci non funzionano nei pazienti che non li assumono".

L’implicazione pratica per la gestione dell’ipertensione

Gli autori suggeriscono che la valutazione dell’aderenza e l’educazione del paziente dovrebbero passare da un’considerazione secondaria a una parte routinaria della gestione dell’ipertensione, affiancate da strategie pratiche per supportarla:

• Semplificare i regimi terapeutici ove possibile
• Utilizzare combinazioni in singola compressa per ridurre il carico giornaliero dei farmaci
• Privilegiare agenti a lunga durata d’azione, dove una dose saltata occasionalmente ha un impatto minore sul controllo

Professor Felix Mahfoud, Presidente del Comitato di Comunicazione ESC, ha fatto eco a questa chiamata per un cambiamento nella pratica quotidiana, sottolineando che la non aderenza è stata trascurata per troppo tempo come causa di ipertensione non controllata, e incoraggiando i clinici ad avere conversazioni aperte e non giudicanti con i pazienti riguardo alle barriere che incontrano nell’assunzione dei farmaci.

Conclusione per i medici di medicina generale

Una pressione arteriosa non controllata nonostante un regime "adeguato" non dovrebbe portare automaticamente all’escalation verso un nuovo farmaco o a un’aggiunta terapeutica. Prima di intensificare il trattamento, vale la pena porre una semplice domanda, priva di giudizi, su quanto regolarmente il regime attuale venga effettivamente assunto — e considerare se la semplificazione, le compresse combinate o gli agenti a lunga durata d’azione possano colmare il divario in modo più efficace rispetto all’aggiunta di un’altra prescrizione.