Questa revisione narrativa inquadra l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) come una malattia sistemica guidata dalla convergenza di obesità, diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, che promuovono la disfunzione microvascolare, l'alterazione endoteliale e la fibrosi miocardica. Illustra in dettaglio come gli inibitori del SGLT2, gli agonisti del recettore del GLP-1, le terapie incretiniche duali e gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi esercitino effetti complementari sullo stress emodinamico, sulla disregolazione metabolica, sull'infiammazione e sulla fibrosi, migliorando infine gli esiti cardiovascolari e renali. Per la pratica clinica, la revisione sottolinea l'importanza di un approccio cardiorenale e cardiometabolico, evidenziando che una gestione efficace dell'HFpEF richiede di prendere di mira sia le vie cardiache che quelle extracardiache.
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) è una malattia sistemica in cui le comorbidità metaboliche, ovvero l’obesità, il diabete di tipo 2 (T2D) e la malattia renale cronica (CKD), convergono per promuovere l’infiammazione sistemica, la disfunzione endoteliale e la fibrosi miocardica. La disfunzione microvascolare rappresenta un importante anello di congiunzione tra queste comorbidità e le alterazioni a livello cardiaco e extra-cardiaco, sebbene il suo contributo causale all’HFpEF non sia ancora completamente definito. Oltre a promuovere la rigidità miocardica e la disfunzione diastolica, l’alterata funzione microvascolare in tutto l’alveo polmonare e nella circolazione periferica può contribuire alla ridotta perfusione tissutale, all’intolleranza allo sforzo e alla dispnea. La CKD può ulteriormente aggravare questo processo attraverso vie volumetriche e neuro-ormonali, nonché attraverso fattori uremici e infiammatori circolanti che compromettono la funzione endoteliale, tramite un asse rene-microvascolatura. Nonostante l’elevata prevalenza e la prognosi sfavorevole, le opzioni terapeutiche per l’HFpEF sono state storicamente limitate. I recenti progressi, inclusi gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosico 2 (SGLT2i), gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1) e le terapie incretiniche duali (agonisti GLP-1/GIP), nonché gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi, hanno ridefinito il panorama terapeutico migliorando gli esiti cardiovascolari e renali nei pazienti con HFpEF. Questi agenti esercitano effetti complementari sullo stress emodinamico, sulla disregolazione metabolica, sull’infiammazione e sulla fibrosi, e possono anche migliorare la funzione microvascolare in diversi letti vascolari. In questa revisione narrativa, forniamo una sintesi organo per organo delle interazioni fisiopatologiche tra cuore, rene, microvascolatura sistemica, circolazione polmonare e muscolo scheletrico nell’HFpEF correlato a CKMS. Mappiamo inoltre gli effetti clinici e meccanicistici delle suddette terapie su questi sistemi organici interconnessi e evidenziamo le aree in cui permangono lacune nelle evidenze meccanicistiche e cliniche.
