insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata
sinergia tra meccanismi ed effetti cardiaci ed extracardiaci, ed effetti delle nuove terapie.
Questa revisione narrativa inquadra l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) come una malattia sistemica guidata dalla convergenza di obesità, diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, che promuovono la disfunzione microvascolare, l'alterazione endoteliale e la fibrosi miocardica. Illustra in dettaglio come gli inibitori del SGLT2, gli agonisti del recettore del GLP-1, le terapie incretiniche duali e gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi esercitino effetti complementari sullo stress emodinamico, sulla disregolazione metabolica, sull'infiammazione e sulla fibrosi, migliorando infine gli esiti cardiovascolari e renali. Per la pratica clinica, la revisione sottolinea l'importanza di un approccio cardiorenale e cardiometabolico, evidenziando che una gestione efficace dell'HFpEF richiede di prendere di mira sia le vie cardiache che quelle extracardiache.
Sintesi
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) è una malattia sistemica in cui le comorbidità metaboliche, ovvero l’obesità, il diabete di tipo 2 (T2D) e la malattia renale cronica (CKD), convergono per promuovere l’infiammazione sistemica, la disfunzione endoteliale e la fibrosi miocardica. La disfunzione microvascolare rappresenta un importante anello di congiunzione tra queste comorbidità e le alterazioni a livello cardiaco e extra-cardiaco, sebbene il suo contributo causale all’HFpEF non sia ancora completamente definito. Oltre a promuovere la rigidità miocardica e la disfunzione diastolica, l’alterata funzione microvascolare in tutto l’alveo polmonare e nella circolazione periferica può contribuire alla ridotta perfusione tissutale, all’intolleranza allo sforzo e alla dispnea. La CKD può ulteriormente aggravare questo processo attraverso vie volumetriche e neuro-ormonali, nonché attraverso fattori uremici e infiammatori circolanti che compromettono la funzione endoteliale, tramite un asse rene-microvascolatura. Nonostante l’elevata prevalenza e la prognosi sfavorevole, le opzioni terapeutiche per l’HFpEF sono state storicamente limitate. I recenti progressi, inclusi gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosico 2 (SGLT2i), gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1) e le terapie incretiniche duali (agonisti GLP-1/GIP), nonché gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi, hanno ridefinito il panorama terapeutico migliorando gli esiti cardiovascolari e renali nei pazienti con HFpEF. Questi agenti esercitano effetti complementari sullo stress emodinamico, sulla disregolazione metabolica, sull’infiammazione e sulla fibrosi, e possono anche migliorare la funzione microvascolare in diversi letti vascolari. In questa revisione narrativa, forniamo una sintesi organo per organo delle interazioni fisiopatologiche tra cuore, rene, microvascolatura sistemica, circolazione polmonare e muscolo scheletrico nell’HFpEF correlato a CKMS. Mappiamo inoltre gli effetti clinici e meccanicistici delle suddette terapie su questi sistemi organici interconnessi e evidenziamo le aree in cui permangono lacune nelle evidenze meccanicistiche e cliniche.
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