La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) sigue siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad en la diabetes, en parte impulsada por la dislipidemia. Aunque el colesterol LDL (LDL-c) es el objetivo primario del tratamiento, muchos pacientes con diabetes presentan dislipidemia mixta con triglicéridos elevados y lipoproteínas remanentes aterogénicas, medidas mejor mediante el colesterol no-HDL (non-HDL-C). Las guías clínicas de la ADA, la AACE y la ESC recomiendan objetivos tanto para el LDL-c como para el non-HDL-C en función del riesgo individual, aunque la consecución de estos objetivos sigue siendo subóptima en la práctica. Las estatinas, la ezetimiba, el ácido bempedoico y los inhibidores de PCSK9 reducen eficazmente el LDL-c y el non-HDL-c, así como el riesgo cardiovascular; los agentes que reducen los triglicéridos (omega-3, fibratos) disminuyen los triglicéridos, pero su efecto sobre los desenlaces clínicos importantes sigue siendo incierto. Esta revisión defiende el uso del non-HDL-c y la apolipoproteína B (apoB) junto con el LDL-c como medidas de la carga aterogénica, y un tratamiento más dirigido de las partículas aterogénicas residuales en la diabetes.
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes, en parte impulsada por la dislipidemia. Aunque la reducción del colesterol lipoprotéico de baja densidad (LDL-c) es el objetivo principal del manejo lipídico, muchos pacientes con diabetes presentan dislipidemia mixta caracterizada por triglicéridos elevados y concentraciones aumentadas de lipoproteínas remanentes aterogénicas, que se capturan de forma más exhaustiva mediante el colesterol lipoprotéico no de alta densidad (no-HDL-c). Las guías clínicas actuales de sociedades internacionales, incluida la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), recomiendan objetivos de LDL-c y no-HDL-c basados en los perfiles individuales de riesgo cardiovascular. A pesar de los algoritmos terapéuticos claros, el cumplimiento de los objetivos lipídicos sigue siendo subóptimo en la práctica clínica habitual, lo que hace necesario implementar estrategias de tratamiento más intensivas e individualizadas. Las terapias hipolipemiantes, incluidas las estatinas, la ezetimiba, el ácido bempedoico y los inhibidores de PCSK9, reducen eficazmente la LDL-c y el no-HDL-c, disminuyendo significativamente el riesgo cardiovascular. Las terapias que reducen los triglicéridos, como los ácidos grasos omega-3 y los fibratos, han demostrado reducciones sustanciales en los niveles de triglicéridos, pero su impacto en los resultados cardiovasculares sigue siendo incierto. Dada la heterogeneidad de la dislipidemia en la diabetes, el no-HDL-c y la apolipoproteína B (apoB) han surgido como marcadores superiores para evaluar la carga aterogénica. Aunque la reducción de la LDL-c sigue siendo fundamental, se necesitan esfuerzos adicionales para optimizar el manejo de las partículas lipoprotéicas aterogénicas residuales en la diabetes. La investigación futura debe centrarse en refinar la estratificación del riesgo, mejorar el cumplimiento de los objetivos lipídicos e integrar agentes modificadores de los lípidos de nueva generación para mejorar los resultados cardiovasculares en esta población de alto riesgo.
