EPCCS 2018 Μια εντύπωση της παρουσίασης του Δρ Xavier Cos σχετικά με τον διαβήτη και την αγγειακή νόσο, την επιδημιολογία και τις επιλογές διαχείρισης, που πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της Ετήσιας Συνόδου Κορυφής CV της EPCCS.
Γενικοί ιατροί από περίπου 20 ευρωπαϊκές χώρες ταξίδεψαν στη Βαρκελώνη για να παρευρεθούν στην Ετήσια Σύνοδο Κορυφής CV της EPCCS για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα. Εκτός από τις ζωντανές συζητήσεις και την αλληλεπίδραση μεταξύ ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας από διαφορετικές γωνιές της Ευρώπης, ένας σημαντικός στόχος αυτής της συνόδου είναι η παραγωγή εγγράφων καθοδήγησης ειδικά προσανατολισμένων στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Οι συνεδρίες οργανώθηκαν με τέτοιο τρόπο ώστε όχι μόνο να επανεξεταστεί η τρέχουσα τεκμηρίωση για ένα θέμα, αλλά και να συζητηθούν συγκεκριμένες παρατηρήσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα και να εντοπιστούν προκλήσεις και κενά στην τεκμηρίωση. Αυτές οι συνεδρίες επικεντρώθηκαν στον διαβήτη και την αγγειακή φροντίδα, τη διαχείριση λιπιδίων, την υπέρταση και την καρδιακή ανεπάρκεια. Με βάση τις συνεδρίες, θα συνταχθούν έγγραφα καθοδήγησης της EPCCS.
Ο Δρ Xavier Cos (Universitat Autonoma de Barcelona) έδωσε μια ενημέρωση για τον διαβήτη τύπου 2 (T2DM). Ο διαβήτης είναι μια προοδευτική νόσος, που ξεκινά με προδιαβήτη, και με συσσώρευση επιπλοκών με την πάροδο του χρόνου. Ο διαβήτης συνδέεται με κίνδυνο για μια σειρά καρδιαγγειακών νοσημάτων και αναγνωρίζεται ως παράγοντας κινδύνου καρδιαγγειακής θνησιμότητας.
Μελέτες έχουν αξιολογήσει την επίδραση της μείωσης της HbA1c στη μείωση του κινδύνου επιπλοκών του διαβήτη. Έχουν καταδειχθεί μικτά αποτελέσματα σχετικά με τον αυστηρό και ταχύ έλεγχο της HbA1c. Η εύρεση καλής ισορροπίας κινδύνου-οφέλους είναι σημαντική κατά την επιλογή της έντασης της στρατηγικής μείωσης HbA1c. Ο πρώιμος γλυκαιμικός έλεγχος είναι καίριος για τη μακροχρόνια μείωση των επιπλοκών, γνωστός ως το φαινόμενο κληρονομιάς (legacy effect). Ένα καλό φαινόμενο κληρονομιάς παρατηρήθηκε στη μελέτη UK Prospective Diabetes Study, στην οποία ο πρώιμος, αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος μείωσε τον μακροχρόνιο κίνδυνο μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών. Ένα κακό φαινόμενο κληρονομιάς μπορεί να συμβεί όταν ο γλυκαιμικός έλεγχος επιτυγχάνεται αργά στην πορεία της νόσου, μετά από μεγάλη περίοδο κακού ελέγχου· τότε ο μακροχρόνιος κίνδυνος μακροαγγειακών επιπλοκών δεν βελτιώνεται.
Ωστόσο, ο έλεγχος της HbA1c από μόνος του δεν αρκεί. Πολλοί παράγοντες συμβάλλουν στον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο στον T2DM, μεταξύ των οποίων η υπερινσουλιναιμία στο πάγκρεας και τον σκελετικό μυ, η υπεργλυκαιμία που οδηγεί σε προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης, η υπέρταση, η λιπιδαιμία, η θρόμβωση, και σήμερα η φλεγμονή και το μικροβίωμα μπορούν να προστεθούν στη λίστα των εμπλεκόμενων διεργασιών. Κατά συνέπεια, η θεραπεία για τον T2DM στοχεύει ιδανικά σε όλες ή τις περισσότερες από αυτές τις διεργασίες. Ένα ιδανικό φάρμακο για τον T2DM θα πρέπει επίσης να είναι ασφαλές, αποτελεσματικό και καλά ανεκτό, να παρέχει διαρκή έλεγχο, να έχει χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας, να είναι ουδέτερο ως προς το βάρος ή να προκαλεί απώλεια βάρους, και θα πρέπει να μειώνει τις επιπλοκές μακροπρόθεσμα.
Στο παρελθόν, η ασφάλεια νέων αντιδιαβητικών παραγόντων έγινε θέμα ανησυχίας, όταν διαπιστώθηκε ότι η ροζιγλιταζόνη συσχετιζόταν με σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου και καρδιαγγειακού θανάτου. Κατά συνέπεια, η καρδιαγγειακή ασφάλεια νέων θεραπειών πρέπει πλέον να αποδεικνύεται (όπως ορίζεται από την αμερικανική FDA), κάτι που έχει οδηγήσει σε αρκετές μελέτες καρδιαγγειακών εκβάσεων που σχεδιάστηκαν για να αποδείξουν μη κατωτερότητα, αντί για υπεροχή.
Ορισμένες μελέτες καρδιαγγειακών εκβάσεων, ωστόσο, έχουν αποδείξει σημαντικό καρδιαγγειακό όφελος με νέες θεραπείες T2DM, συγκεκριμένα με τους αναστολείς SGLT2 εμπαγλιφλοζίνη και καναγλιφλοζίνη και τους αγωνιστές του υποδοχέα GLP-1 λιραγλουτίδη και σεμαγλουτίδη. Άλλοι παράγοντες ήταν ουδέτεροι όσον αφορά τις καρδιαγγειακές εκβάσεις (λιξισενατίδη, εξενατίδη), ή μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη (ντουλαγλουτίδη, αλβιγλουτίδη, νταπαγλιφλοζίνη, ερτουγλιφλοζίνη).
Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι ορισμένες ομάδες ασθενών με T2DM μπορεί να ωφελούνται περισσότερο από τις παρατηρούμενες επιδράσεις· για παράδειγμα, η επίδραση της καναγλιφλοζίνης στον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου ή νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας (HF) φαινόταν μεγαλύτερη σε όσους είχαν ιστορικό HF στην αρχική εκτίμηση. Ο Δρ Cos συνόψισε τα επί του παρόντος γνωστά δεδομένα μελετών σύμφωνα με ένα σύστημα φωτεινού σηματοδότη, υποδεικνύοντας αν η καρδιαγγειακή επίδραση που σχετίζεται με ένα αντιδιαβητικό φάρμακο είναι επιβλαβής, ουδέτερη ή ευεργετική, ή άγνωστη. Με βάση την τρέχουσα τεκμηρίωση, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι σε ασθενείς με T2DM και εγκατεστημένη CVD, είναι σαφές ότι αυτά τα άτομα θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με μετφορμίνη, σε συνδυασμό με πρόσθετη θεραπεία με αποδεδειγμένο όφελος CVD. Σε όσους έχουν φαινομενικά χαμηλό κίνδυνο CVD, η θεραπεία επιπλέον της μετφορμίνης θα πρέπει να επιλέγεται με βάση την καλύτερη σχέση οφέλους-κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη τόσο τη βραχυπρόθεσμη όσο και τη μακροπρόθεσμη περίοδο. Διάφορες επιλογές είναι διαθέσιμες, αλλά οι βεβαιότητες σχετικά με τις επιδράσεις τους είναι περιορισμένες σε αυτά τα άτομα, επίσης λόγω της έλλειψης μελετών άμεσης σύγκρισης. Παρουσίασε ένα διάγραμμα ροής του νέου Standard of Medical Care in Diabetes 2018 της American Diabetes Association ως παράδειγμα του τρόπου διαχείρισης ασθενών με T2DM. Η καθοδήγηση βασίζεται στην HbA1c, και η επιλογή πρόσθετης θεραπείας, εκτός από τη διαχείριση του τρόπου ζωής και τη μετφορμίνη, θα πρέπει να εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του μεμονωμένου ασθενούς. Η καναδική κατευθυντήρια οδηγία για τον διαβήτη του 2016 ακολουθεί παρόμοια λογική.
Επεσήμανε τις διαφορετικές ομάδες κινδύνου μεταξύ ασθενών με διαβήτη έναρξης στην ενήλικη ζωή που έχουν περιγραφεί πολύ πρόσφατα στο Lancet Diabetes Endocrinology. Αυτές οι ομάδες βασίζονται σε έξι μεταβλητές, και μπορούν να βοηθήσουν στην επιλογή της σωστής θεραπείας, με βάση τους σχετικούς κινδύνους συγκεκριμένων εκβάσεων σε κάθε ομάδα.
