EPCCS 2018 Un aperçu de la présentation du Dr Xavier Cos sur le diabète et la maladie vasculaire, l'épidémiologie et les options de prise en charge, donnée lors du Sommet CV annuel de l'EPCCS.
Des médecins généralistes venus d'environ 20 pays européens se sont rendus à Barcelone pour assister au Sommet CV annuel de l'EPCCS pour la médecine de premier recours. Outre les discussions animées et les échanges entre médecins de premier recours de différentes régions d'Europe, un objectif important de ce sommet est de produire des documents d'orientation spécifiquement destinés à la médecine de premier recours. Les sessions ont été organisées de manière à examiner non seulement les données probantes actuelles sur un sujet, mais aussi à discuter des considérations spécifiques à la médecine de premier recours et à identifier les défis et les lacunes dans les données probantes. Ces sessions portaient sur le diabète et les soins vasculaires, la prise en charge des lipides, l'hypertension et l'insuffisance cardiaque. Sur la base de ces sessions, des documents d'orientation de l'EPCCS seront rédigés.
Le Dr Xavier Cos (Universitat Autonoma de Barcelona) a fait le point sur le diabète de type 2 (DT2). Le diabète est une maladie évolutive, débutant par un prédiabète, avec accumulation de complications au fil du temps. Le diabète est associé à un risque d'un ensemble de maladies CV et est reconnu comme un facteur de risque de mortalité CV.
Des études ont évalué l'effet de la réduction de l'HbA1c sur la diminution du risque de complications du diabète. Des résultats mitigés ont été démontrés concernant un contrôle strict et rapide de l'HbA1c. Trouver un bon équilibre bénéfice-risque est important lors du choix de l'intensité de la stratégie de réduction de l'HbA1c. Un contrôle glycémique précoce est essentiel pour la réduction à long terme des complications, ce qui est connu sous le nom d'effet mémoire (legacy effect). Un bon effet mémoire a été démontré dans l'UK Prospective Diabetes Study, dans laquelle un contrôle glycémique précoce et strict a réduit le risque à long terme de complications microvasculaires et macrovasculaires. Un mauvais effet mémoire peut survenir lorsque le contrôle glycémique est atteint tardivement dans la maladie, après une longue période de mauvais contrôle ; alors le risque à long terme de complications macrovasculaires n'est pas amélioré.
Quoi qu'il en soit, contrôler l'HbA1c ne suffit pas. De nombreux facteurs contribuent à l'augmentation du risque CV dans le DT2, parmi lesquels l'hyperinsulinémie dans le pancréas et le muscle squelettique, l'hyperglycémie conduisant à des produits terminaux de glycation avancée, l'hypertension, la lipidémie, la thrombose, et de nos jours l'inflammation et le microbiome peuvent être ajoutés à la liste des processus impliqués. Par conséquent, le traitement du DT2 cible idéalement la totalité ou la plupart de ces processus. Un médicament idéal pour le DT2 devrait également être sûr, efficace et bien toléré, offrir un contrôle durable, présenter un faible risque d'hypoglycémie, être neutre sur le poids ou induire une perte de poids, et devrait réduire les complications à long terme.
Dans le passé, la sécurité des nouveaux agents antidiabétiques est devenue un sujet de préoccupation, lorsqu'il a été constaté que la rosiglitazone était associée à une augmentation significative du risque d'infarctus du myocarde et de décès CV. Par conséquent, la sécurité CV des nouveaux traitements doit désormais être démontrée (comme l'exige la FDA américaine), ce qui a conduit à plusieurs études de résultats CV conçues pour démontrer la non-infériorité plutôt que la supériorité.
Certaines études de résultats CV ont cependant démontré un bénéfice CV significatif avec les nouveaux traitements du DT2, à savoir avec les inhibiteurs du SGLT2 empagliflozine et canagliflozine, et les agonistes des récepteurs du GLP-1 liraglutide et sémaglutide. D'autres agents étaient neutres en termes de résultats CV (lixisénatide, exénatide), ou les études sont en cours (dulaglutide, albiglutide, dapagliflozine, ertugliflozine).
Les données suggèrent que certains groupes de patients atteints de DT2 pourraient bénéficier davantage des effets observés ; par exemple, l'effet de la canagliflozine sur le risque de décès CV ou d'insuffisance cardiaque (HF) hospitalisée semblait plus important chez ceux ayant des antécédents d'HF à l'inclusion. Le Dr Cos a résumé les données d'essais actuellement connues selon un système de feux tricolores, indiquant si l'impact CV associé à un médicament antidiabétique est nocif, neutre ou bénéfique, ou inconnu. Sur la base des données actuelles, il a conclu que chez les patients atteints de DT2 avec CVD établie, il est clair que ces sujets devraient recevoir un traitement par metformine, combiné à un traitement supplémentaire ayant démontré un bénéfice CVD. Chez ceux présentant un risque de CVD apparemment faible, le traitement en plus de la metformine devrait être choisi en fonction du meilleur rapport bénéfice-risque, en tenant compte à la fois du court et du long terme. Diverses options sont disponibles, mais les certitudes sur leurs effets sont rares chez ces sujets, également en raison du manque d'études de comparaison directe. Il a présenté un organigramme du nouveau Standard of Medical Care in Diabetes 2018 de l'American Diabetes Association comme exemple de la manière de prendre en charge les patients atteints de DT2. Les recommandations sont basées sur l'HbA1c, et le choix du traitement supplémentaire, en plus de la gestion du mode de vie et de la metformine, devrait dépendre des caractéristiques du patient individuel. La recommandation canadienne sur le diabète de 2016 suit une logique similaire.
Il a souligné les différents groupes de risque parmi les patients atteints de diabète à début adulte qui ont été décrits très récemment dans Lancet Diabetes Endocrinology. Ces groupes sont basés sur six variables, et peuvent aider à choisir le bon traitement, en fonction des risques associés à des résultats spécifiques dans chaque groupe.
