EPCCS 2018 Un'impressione della presentazione del Dott. Xavier Cos su diabete e malattia vascolare, epidemiologia e opzioni di gestione, tenuta durante il Summit CV Annuale dell'EPCCS.
Medici di medicina generale provenienti da circa 20 Paesi europei si sono recati a Barcellona per partecipare al Summit CV Annuale dell'EPCCS per la Medicina Generale. Oltre alle vivaci discussioni e all'interazione tra medici di medicina generale provenienti da diverse parti d'Europa, un obiettivo importante di questo summit è produrre documenti guida specificamente rivolti alla medicina generale. Le sessioni sono state organizzate in modo da non solo esaminare l'evidenza attuale su un argomento, ma anche discutere considerazioni specifiche per la medicina generale e identificare sfide e lacune nell'evidenza. Queste sessioni si sono concentrate su diabete e cure vascolari, gestione dei lipidi, ipertensione e insufficienza cardiaca. Sulla base delle sessioni, verranno redatti documenti guida EPCCS.
Il Dott. Xavier Cos (Universitat Autonoma de Barcelona) ha fornito un aggiornamento sul diabete di tipo 2 (T2DM). Il diabete è una malattia progressiva, che inizia con il prediabete, e con l'accumulo di complicanze nel tempo. Il diabete è associato al rischio di una serie di malattie CV ed è riconosciuto come un fattore di rischio di mortalità CV.
Gli studi hanno valutato l'effetto della riduzione dell'HbA1c per ridurre il rischio di complicanze del diabete. Sono stati dimostrati risultati contrastanti sul controllo stretto e rapido dell'HbA1c. Trovare un buon equilibrio rischio-beneficio è importante nella scelta dell'intensità della strategia di riduzione dell'HbA1c. Il controllo glicemico precoce è fondamentale per la riduzione a lungo termine delle complicanze, noto come effetto legacy. Un buon effetto legacy è stato dimostrato nell'UK Prospective Diabetes Study, in cui un controllo glicemico precoce e rigoroso ha ridotto il rischio a lungo termine di complicanze microvascolari e macrovascolari. Un cattivo effetto legacy può verificarsi quando il controllo glicemico viene raggiunto tardivamente nella malattia, dopo un lungo periodo di scarso controllo; in tal caso il rischio a lungo termine di complicanze macrovascolari non migliora.
In ogni caso, controllare l'HbA1c non è sufficiente. Molti fattori contribuiscono all'aumento del rischio CV nel T2DM, tra cui l'iperinsulinemia nel pancreas e nel muscolo scheletrico, l'iperglicemia che porta a prodotti finali di glicazione avanzata, l'ipertensione, la lipidemia, la trombosi, e al giorno d'oggi l'infiammazione e il microbioma possono essere aggiunti all'elenco dei processi coinvolti. Di conseguenza, la terapia per il T2DM idealmente mira a tutti o alla maggior parte di questi processi. Un farmaco ideale per il T2DM dovrebbe inoltre essere sicuro, efficace e ben tollerato, fornire un controllo duraturo, avere un basso rischio di ipoglicemia, essere neutro sul peso o indurre perdita di peso, e dovrebbe ridurre le complicanze a lungo termine.
In passato, la sicurezza dei nuovi agenti antidiabetici è diventata motivo di preoccupazione, quando è stato riscontrato che il rosiglitazone era associato a un aumento significativo del rischio di infarto del miocardio e morte CV. Di conseguenza, ora è necessario dimostrare la sicurezza CV delle nuove terapie (come richiesto dalla FDA americana), il che ha portato a diversi studi sugli esiti CV progettati per dimostrare la non inferiorità, piuttosto che la superiorità.
Alcuni studi sugli esiti CV hanno tuttavia dimostrato un beneficio CV significativo con i nuovi trattamenti per il T2DM, ovvero con gli inibitori di SGLT2 empagliflozin e canagliflozin e gli agonisti del recettore GLP-1 liraglutide e semaglutide. Altri agenti sono risultati neutri rispetto agli esiti CV (lixisenatide, exenatide), oppure gli studi sono in corso (dulaglutide, albiglutide, dapagliflozin, ertugliflozin).
I dati suggeriscono che alcuni gruppi di pazienti con T2DM possano beneficiare maggiormente degli effetti osservati; ad esempio, l'effetto del canagliflozin sul rischio di morte CV o insufficienza cardiaca (HF) ospedalizzata sembrava maggiore in coloro con una storia di HF al basale. Il Dott. Cos ha riassunto i dati degli studi attualmente noti secondo un sistema a semaforo, indicando se l'impatto CV associato a un farmaco antidiabetico sia dannoso, neutro o benefico, oppure sconosciuto. Sulla base dell'evidenza attuale, ha concluso che nei pazienti con T2DM e CVD accertata, è chiaro che questi soggetti dovrebbero ricevere terapia con metformina, combinata con terapia aggiuntiva con beneficio CVD dimostrato. In coloro con un rischio CVD apparentemente basso, il trattamento aggiuntivo alla metformina dovrebbe essere scelto in base al miglior rapporto beneficio-rischio, considerando sia il breve sia il lungo termine. Sono disponibili varie opzioni, ma le certezze sui loro effetti sono scarse in questi soggetti, anche a causa della mancanza di studi di confronto diretto. Ha mostrato un diagramma di flusso del nuovo Standard of Medical Care in Diabetes 2018 dell'American Diabetes Association come esempio di come gestire i pazienti con T2DM. L'indicazione si basa sull'HbA1c, e la scelta della terapia aggiuntiva, oltre alla gestione dello stile di vita e alla metformina, dovrebbe dipendere dalle caratteristiche del singolo paziente. La linea guida canadese sul diabete del 2016 segue una logica simile.
Ha evidenziato i diversi cluster di rischio tra i pazienti con diabete a insorgenza in età adulta che sono stati descritti molto recentemente su Lancet Diabetes Endocrinology. Questi cluster si basano su sei variabili, e possono aiutare a scegliere la terapia giusta, in base ai rischi associati a esiti specifici in ciascun cluster.
