EPCCS 2018 Una impresión de la presentación del Dr. Xavier Cos sobre diabetes y enfermedad vascular, epidemiología y opciones de manejo, impartida durante la Cumbre Anual EPCCS CV.
Médicos de familia de unos 20 países europeos viajaron a Barcelona para asistir a la Cumbre Anual EPCCS CV for Primary Care. Además de los animados debates e interacciones entre médicos de atención primaria de diferentes rincones de Europa, un objetivo importante de esta cumbre es producir documentos de orientación específicamente dirigidos a la atención primaria. Las sesiones se organizaron de tal manera que no solo se revisara la evidencia actual sobre un tema, sino que también se discutieran consideraciones específicas para la atención primaria y se identificaran desafíos y lagunas en la evidencia. Estas sesiones se centraron en diabetes y atención vascular, manejo de lípidos, hipertensión e insuficiencia cardíaca. Basándose en las sesiones, se redactarán documentos de orientación de la EPCCS.
El Dr. Xavier Cos (Universitat Autònoma de Barcelona) ofreció una actualización sobre la diabetes tipo 2 (DMT2). La diabetes es una enfermedad progresiva, que comienza con prediabetes, y con acumulación de complicaciones a lo largo del tiempo. La diabetes se asocia con el riesgo de una serie de enfermedades CV y se reconoce como un factor de riesgo de mortalidad CV.
Los estudios han evaluado el efecto de reducir la HbA1c para disminuir el riesgo de complicaciones de la diabetes. Se han demostrado resultados mixtos en cuanto al control estricto y rápido de la HbA1c. Encontrar un buen equilibrio riesgo-beneficio es importante al elegir la intensidad de la estrategia de reducción de HbA1c. El control glucémico temprano es clave para la reducción a largo plazo de las complicaciones, lo que se conoce como el efecto legado. Se demostró un buen efecto legado en el UK Prospective Diabetes Study, en el que un control glucémico temprano y estricto redujo el riesgo a largo plazo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Puede producirse un efecto legado negativo cuando el control glucémico se logra tarde en la enfermedad, después de un largo período de mal control; entonces el riesgo a largo plazo de complicaciones macrovasculares no mejora.
En cualquier caso, controlar la HbA1c no es suficiente. Muchos factores contribuyen al aumento del riesgo CV en la DMT2, entre ellos la hiperinsulinemia en el páncreas y el músculo esquelético, la hiperglucemia que conduce a productos finales de glicación avanzada, la hipertensión, la lipidemia, la trombosis, y hoy en día se pueden añadir a la lista de procesos implicados la inflamación y el microbioma. En consecuencia, la terapia para la DMT2 idealmente se dirige a todos o a la mayoría de estos procesos. Un fármaco ideal para la DMT2 también debería ser seguro, eficaz y bien tolerado, proporcionar un control duradero, tener un bajo riesgo de hipoglucemia, ser neutro en cuanto al peso o inducir la pérdida de peso, y debería reducir las complicaciones a largo plazo.
En el pasado, la seguridad de los nuevos agentes antidiabéticos se convirtió en motivo de preocupación, cuando se descubrió que la rosiglitazona se asociaba con un aumento significativo del riesgo de infarto de miocardio y muerte CV. En consecuencia, ahora es necesario demostrar la seguridad CV de las nuevas terapias (según lo exigido por la FDA estadounidense), lo que ha dado lugar a varios estudios de resultados CV diseñados para demostrar la no inferioridad, en lugar de la superioridad.
Algunos estudios de resultados CV han demostrado, sin embargo, un beneficio CV significativo con los nuevos tratamientos para la DMT2, concretamente con los inhibidores de SGLT2 empagliflozina y canagliflozina, y los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida y semaglutida. Otros agentes fueron neutros con respecto a los resultados CV (lixisenatida, exenatida), o los estudios están en curso (dulaglutida, albiglutida, dapagliflozina, ertugliflozina).
Los datos sugieren que ciertos grupos de pacientes con DMT2 pueden beneficiarse más de los efectos observados; por ejemplo, el efecto de la canagliflozina sobre el riesgo de muerte CV o insuficiencia cardíaca (HF) hospitalizada pareció mayor en aquellos con antecedentes de HF al inicio del estudio. El Dr. Cos resumió los datos de ensayos actualmente conocidos según un sistema de semáforo, indicando si el impacto CV asociado con un fármaco antidiabético es perjudicial, neutro, beneficioso o desconocido. Basándose en la evidencia actual, concluyó que en pacientes con DMT2 y CVD establecida, está claro que estos sujetos deben recibir terapia con metformina, combinada con terapia adicional con beneficio CVD demostrado. En aquellos con un riesgo de CVD aparentemente bajo, el tratamiento adicional a la metformina debería elegirse en función de la mejor relación beneficio-riesgo, considerando tanto el corto como el largo plazo. Existen varias opciones disponibles, pero las certezas sobre sus efectos son escasas en estos sujetos, también debido a la falta de estudios comparativos directos. Mostró un diagrama de flujo del nuevo Standard of Medical Care in Diabetes 2018 de la American Diabetes Association como ejemplo de cómo manejar a los pacientes con DMT2. La orientación se basa en la HbA1c, y la elección de la terapia adicional, además del manejo del estilo de vida y la metformina, debería depender de las características del paciente individual. La guía canadiense de diabetes de 2016 sigue una lógica similar.
Señaló los diferentes grupos de riesgo entre pacientes con diabetes de inicio en la edad adulta que se han descrito muy recientemente en Lancet Diabetes Endocrinology. Estos grupos se basan en seis variables, y pueden ayudar a elegir la terapia adecuada, en función de los riesgos asociados a resultados específicos en cada grupo.
