EPCCS 2018 Ein Eindruck der Präsentation von Dr. Xavier Cos zu Diabetes und vaskulärer Erkrankung, Epidemiologie und Behandlungsoptionen, gehalten während des Annual EPCCS CV Summit.
Hausärztinnen und Hausärzte aus etwa 20 europäischen Ländern reisten nach Barcelona, um am Annual EPCCS CV Summit for Primary Care teilzunehmen. Neben den lebhaften Diskussionen und dem Austausch zwischen hausärztlich tätigen Ärztinnen und Ärzten aus verschiedenen Teilen Europas besteht ein wichtiges Ziel dieses Summit darin, speziell auf die hausärztliche Versorgung ausgerichtete Leitliniendokumente zu erstellen. Die Sitzungen wurden so gestaltet, dass nicht nur die aktuelle Evidenz zu einem Thema überprüft wurde, sondern auch spezifische Überlegungen für die hausärztliche Versorgung erörtert und Herausforderungen sowie Lücken in der Evidenz identifiziert wurden. Diese Sitzungen konzentrierten sich auf Diabetes und Gefäßversorgung, Lipidmanagement, Hypertonie und Herzinsuffizienz. Basierend auf den Sitzungen werden EPCCS-Leitliniendokumente verfasst.
Dr. Xavier Cos (Universitat Autonoma de Barcelona) gab ein Update zu Typ-2-Diabetes (T2DM). Diabetes ist eine fortschreitende Erkrankung, die mit Prädiabetes beginnt und bei der sich Komplikationen im Laufe der Zeit anhäufen. Diabetes ist mit einem Risiko für eine Reihe kardiovaskulärer Erkrankungen verbunden und wird als kardiovaskulärer Mortalitätsrisikofaktor anerkannt.
Studien haben die Wirkung der HbA1c-Senkung auf das Risiko von Diabeteskomplikationen untersucht. Gemischte Ergebnisse wurden für eine strenge und rasche HbA1c-Kontrolle gezeigt. Das Finden eines guten Risiko-Nutzen-Gleichgewichts ist wichtig bei der Wahl der Intensität der HbA1c-Senkungsstrategie. Frühe glykämische Kontrolle ist entscheidend für die langfristige Reduktion von Komplikationen, was als „Legacy-Effekt" bekannt ist. Ein guter Legacy-Effekt wurde in der UK Prospective Diabetes Study gezeigt, in der eine frühe, strenge glykämische Kontrolle das langfristige Risiko mikrovaskulärer und makrovaskulärer Komplikationen reduzierte. Ein schlechter Legacy-Effekt kann auftreten, wenn glykämische Kontrolle erst spät im Krankheitsverlauf erreicht wird, nach einer langen Phase schlechter Kontrolle; dann wird das langfristige Risiko makrovaskulärer Komplikationen nicht verbessert.
Ungeachtet dessen reicht die Kontrolle des HbA1c allein nicht aus. Viele Faktoren tragen zum erhöhten kardiovaskulären Risiko bei T2DM bei, darunter Hyperinsulinämie in der Bauchspeicheldrüse und der Skelettmuskulatur, Hyperglykämie, die zu fortgeschrittenen Glykierungsendprodukten führt, Hypertonie, Lipidämie, Thrombose, und heutzutage können auch Entzündung und das Mikrobiom zur Liste der beteiligten Prozesse hinzugefügt werden. Folglich zielt die Therapie bei T2DM idealerweise auf alle oder die meisten dieser Prozesse ab. Ein ideales Medikament für T2DM sollte zudem sicher, wirksam und gut verträglich sein, eine dauerhafte Kontrolle bieten, ein geringes Hypoglykämierisiko haben, gewichtsneutral sein oder Gewichtsverlust bewirken, und sollte Komplikationen langfristig reduzieren.
In der Vergangenheit wurde die Sicherheit neuer antidiabetischer Wirkstoffe zu einem Anliegen, als festgestellt wurde, dass Rosiglitazon mit einem signifikanten Anstieg des Risikos für Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod assoziiert war. Folglich muss die kardiovaskuläre Sicherheit neuer Therapien nun nachgewiesen werden (gemäß den Vorgaben der amerikanischen FDA), was zu mehreren kardiovaskulären Outcome-Studien geführt hat, die darauf ausgelegt waren, Nicht-Unterlegenheit statt Überlegenheit nachzuweisen.
Einige kardiovaskuläre Outcome-Studien haben jedoch einen signifikanten kardiovaskulären Nutzen mit neuen T2DM-Behandlungen gezeigt, nämlich mit den SGLT2-Hemmern Empagliflozin und Canagliflozin sowie den GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid und Semaglutid. Andere Wirkstoffe waren hinsichtlich kardiovaskulärer Outcomes neutral (Lixisenatid, Exenatid), oder Studien laufen noch (Dulaglutid, Albiglutid, Dapagliflozin, Ertugliflozin).
Daten deuten darauf hin, dass bestimmte T2DM-Patientengruppen mehr von den beobachteten Effekten profitieren könnten; beispielsweise schien der Effekt von Canagliflozin auf das Risiko für kardiovaskulären Tod oder hospitalisierte Herzinsuffizienz (HF) bei Personen mit HF-Vorgeschichte zu Studienbeginn größer zu sein. Dr. Cos fasste die derzeit bekannten Studiendaten mittels eines Ampelsystems zusammen, das anzeigt, ob die kardiovaskuläre Auswirkung eines antidiabetischen Medikaments schädlich, neutral oder vorteilhaft oder unbekannt ist. Basierend auf der aktuellen Evidenz schloss er, dass bei T2DM-Patientinnen und -Patienten mit etablierter CVD klar ist, dass diese Personen eine Metformin-Therapie erhalten sollten, kombiniert mit einer zusätzlichen Therapie mit nachgewiesenem CVD-Nutzen. Bei Personen mit scheinbar niedrigem CVD-Risiko sollte die Behandlung zusätzlich zu Metformin basierend auf dem besten Nutzen-Risiko-Verhältnis gewählt werden, sowohl unter Berücksichtigung des kurz- als auch des langfristigen Verlaufs. Verschiedene Optionen stehen zur Verfügung, doch Gewissheiten über deren Effekte sind bei diesen Personen rar, auch aufgrund des Mangels an direkten Vergleichsstudien. Er zeigte ein Flussdiagramm des neuen Standard of Medical Care in Diabetes 2018 der American Diabetes Association als Beispiel dafür, wie T2DM-Patientinnen und -Patienten zu behandeln sind. Die Leitlinie basiert auf HbA1c, und die Wahl einer zusätzlichen Therapie, neben Lebensstilmanagement und Metformin, sollte von den Merkmalen der einzelnen Patientin/des einzelnen Patienten abhängen. Die kanadische Diabetes-Leitlinie 2016 folgt einer ähnlichen Logik.
Er wies auf die unterschiedlichen Risikocluster bei Patientinnen und Patienten mit im Erwachsenenalter auftretendem Diabetes hin, die kürzlich in Lancet Diabetes Endocrinology beschrieben wurden. Diese Cluster basieren auf sechs Variablen und können bei der Wahl der richtigen Therapie helfen, basierend auf den mit spezifischen Outcomes in jedem Cluster verbundenen Risiken.
