Αυτή η συστηματική ανασκόπηση παρείχε τη βάση τεκμηρίωσης για την κατευθυντήρια οδηγία AHA/ACC 2018 για τη χοληστερόλη, αξιολογώντας μη στατινικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων της εζετιμίμπης, των αναστολέων PCSK9 και των δεσμευτικών χολικών οξέων, ως προς τις επιδράσεις τους στα καρδιαγγειακά αποτελέσματα πέραν της μονοθεραπείας με στατίνη.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2013 του American College of Cardiology/American Heart Association για τη θεραπεία της χοληστερόλης του αίματος βρήκαν περιορισμένη τεκμηρίωση που να υποστηρίζει τη χρήση μη στατινικών λιποτροποποιητικών φαρμάκων για τη μείωση συμβάντων αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD). Από τη δημοσίευση αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών, έχουν δημοσιευθεί πολλαπλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που αξιολογούν μη στατινικά λιποτροποποιητικά φάρμακα.
Διεξαγάγαμε συστηματική ανασκόπηση για να αξιολογήσουμε το μέγεθος του οφέλους ή/και της βλάβης από πρόσθετες λιποτροποποιητικές θεραπείες σε σύγκριση με στατίνες μόνες σε άτομα με γνωστή ASCVD ή υψηλό κίνδυνο ASCVD. Συμπεριλάβαμε δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με μέγεθος δείγματος >1.000 ασθενείς και σχεδιασμένες για παρακολούθηση >1 έτος. Πραγματοποιήσαμε ολοκληρωμένη αναζήτηση βιβλιογραφίας και εντοπίσαμε 10 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για εντατική ανασκόπηση, συμπεριλαμβανομένων μελετών που αξιολογούσαν εζετιμίμπη, νιασίνη, αναστολείς της πρωτεΐνης μεταφοράς εστέρων χοληστερόλης και αναστολείς PCSK9. Το προκαθορισμένο πρωτεύον αποτέλεσμα αυτής της ανασκόπησης ήταν ένα σύνθετο σημείο θανατηφόρων καρδιαγγειακών συμβάντων, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου.
Το καρδιαγγειακό όφελος των μη στατινικών λιποτροποποιητικών θεραπειών ποικίλλε σημαντικά ανάλογα με την κατηγορία φαρμάκου. Υπήρχε τεκμηρίωση για μειωμένη νοσηρότητα ASCVD με εζετιμίμπη και 2 αναστολείς PCSK9. Μειωμένο ποσοστό θνησιμότητας ASCVD αναφέρθηκε για 1 αναστολέα PCSK9. Η χρήση εζετιμίμπης/σιμβαστατίνης έναντι σιμβαστατίνης στη μελέτη IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) μείωσε το πρωτεύον αποτέλεσμα κατά 1,8% σε 7 έτη (λόγος κινδύνου: 0,90· ΔΕ 95%: 0,84-0,96· NNT στα 7 έτη: 56). Ο αναστολέας PCSK9 evolocumab στη μελέτη FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) μείωσε το πρωτεύον αποτέλεσμα κατά 1,5% σε 2,2 έτη (λόγος κινδύνου: 0,80· ΔΕ 95%: 0,73-0,88· NNT στα 2,2 έτη: 67). Στη μελέτη ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), η alirocumab μείωσε το πρωτεύον αποτέλεσμα κατά 1,6% σε 2,8 έτη (λόγος κινδύνου: 0,86· ΔΕ 95%: 0,79-0,93· NNT στα 2,8 έτη: 63). Για την εζετιμίμπη και τους αναστολείς PCSK9, τα ποσοστά μυοσκελετικών, νευρογνωστικών, γαστρεντερικών ή άλλων ανεπιθύμητων συμβάντων δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων θεραπείας και ελέγχου. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ASCVD που ήδη λάμβαναν βασική θεραπεία με στατίνη, υπήρχε ελάχιστη τεκμηρίωση για βελτιωμένο κίνδυνο ASCVD ή ανεπιθύμητα συμβάντα με αναστολείς της πρωτεΐνης μεταφοράς εστέρων χοληστερόλης. Δεν υπήρχε τεκμηρίωση οφέλους από την προσθήκη νιασίνης στη θεραπεία με στατίνη. Οι άμεσες συγκρίσεις των αποτελεσμάτων των 10 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών περιορίζονταν από σημαντικές διαφορές στο μέγεθος δείγματος, τη διάρκεια παρακολούθησης και τα αναφερόμενα πρωτεύοντα αποτελέσματα.
Σε μια συστηματική ανασκόπηση της τεκμηρίωσης για την προσθήκη μη στατινικών λιποτροποποιητικών θεραπειών σε στατίνες για τη μείωση του κινδύνου ASCVD, βρήκαμε τεκμηρίωση οφέλους για την εζετιμίμπη και τους αναστολείς PCSK9, αλλά όχι για τη νιασίνη ή τους αναστολείς της πρωτεΐνης μεταφοράς εστέρων χοληστερόλης.
