Cette revue systématique a fourni le socle de données probantes pour la recommandation AHA/ACC 2018 sur le cholestérol, en évaluant les traitements non statiniques, notamment l'ézétimibe, les inhibiteurs de PCSK9 et les séquestrants des acides biliaires, pour leurs effets sur les critères cardiovasculaires au-delà de la monothérapie par statine.
Les recommandations de 2013 de l'American College of Cardiology/American Heart Association pour le traitement du cholestérol sanguin ont trouvé peu de données probantes en faveur de l'utilisation de médicaments hypolipémiants non statiniques pour réduire les événements de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD). Depuis la publication de ces recommandations, de nombreux essais contrôlés randomisés évaluant des médicaments hypolipémiants non statiniques ont été publiés.
Nous avons réalisé une revue systématique afin d'évaluer l'ampleur du bénéfice et/ou du préjudice des traitements hypolipémiants additionnels par rapport aux statines seules chez des individus présentant une ASCVD connue ou à haut risque d'ASCVD. Nous avons inclus des données issues d'essais contrôlés randomisés portant sur un échantillon >1000 patients et conçus pour un suivi >1 an. Nous avons effectué une recherche documentaire exhaustive et identifié 10 essais contrôlés randomisés pour une revue approfondie, y compris des essais évaluant l'ézétimibe, la niacine, les inhibiteurs de la protéine de transfert des esters de cholestérol et les inhibiteurs de PCSK9. Le critère de jugement principal prédéfini de cette revue était un critère composite associant événements cardiovasculaires mortels, infarctus du myocarde non mortel et AVC non mortel.
Le bénéfice cardiovasculaire des traitements hypolipémiants non statiniques a varié significativement selon la classe de médicament. Des données probantes ont montré une réduction de la morbidité ASCVD avec l'ézétimibe et 2 inhibiteurs de PCSK9. Une réduction du taux de mortalité par ASCVD a été rapportée pour 1 inhibiteur de PCSK9. L'utilisation de l'ézétimibe/simvastatine par rapport à la simvastatine dans IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) a réduit le critère principal de 1,8 % sur 7 ans (rapport des risques instantanés : 0,90 ; IC à 95 % : 0,84-0,96 ; NNT à 7 ans : 56). L'inhibiteur de PCSK9 évolocumab dans l'étude FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) a réduit le critère principal de 1,5 % sur 2,2 ans (rapport des risques instantanés : 0,80 ; IC à 95 % : 0,73-0,88 ; NNT à 2,2 ans : 67). Dans ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), l'alirocumab a réduit le critère principal de 1,6 % sur 2,8 ans (rapport des risques instantanés : 0,86 ; IC à 95 % : 0,79-0,93 ; NNT à 2,8 ans : 63). Pour l'ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9, les taux d'événements indésirables musculosquelettiques, neurocognitifs, gastro-intestinaux ou autres ne différaient pas entre les groupes traités et témoins. Chez les patients à haut risque d'ASCVD déjà sous statine de fond, les données probantes en faveur d'une amélioration du risque d'ASCVD ou des événements indésirables avec les inhibiteurs de la protéine de transfert des esters de cholestérol étaient minimes. Aucune donnée probante n'a montré de bénéfice à l'ajout de niacine au traitement par statine. Les comparaisons directes des résultats des 10 essais contrôlés randomisés étaient limitées par des différences significatives de taille d'échantillon, de durée de suivi et de critères principaux rapportés.
Dans une revue systématique des données probantes relatives à l'ajout de traitements hypolipémiants non statiniques aux statines pour réduire le risque d'ASCVD, nous avons trouvé des données en faveur d'un bénéfice pour l'ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9, mais pas pour la niacine ni les inhibiteurs de la protéine de transfert des esters de cholestérol.
