Esta revisión sistemática proporcionó la base de evidencia para la guía de colesterol AHA/ACC de 2018, evaluando tratamientos no estatínicos, incluidos ezetimiba, inhibidores de PCSK9 y secuestradores de ácidos biliares, por sus efectos sobre los resultados cardiovasculares más allá de la monoterapia con estatinas.
Las guías de 2013 del American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento del colesterol en sangre encontraron poca evidencia que respaldara el uso de medicamentos hipolipemiantes no estatínicos para reducir los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Desde la publicación de estas guías, se han publicado múltiples ensayos controlados aleatorizados que evalúan medicamentos hipolipemiantes no estatínicos.
Realizamos una revisión sistemática para evaluar la magnitud del beneficio y/o el daño de los tratamientos hipolipemiantes adicionales en comparación con las estatinas solas en individuos con ASCVD conocida o con alto riesgo de ASCVD. Incluimos datos de ensayos controlados aleatorizados con un tamaño muestral >1000 pacientes y diseñados para un seguimiento >1 año. Realizamos una búsqueda bibliográfica exhaustiva e identificamos 10 ensayos controlados aleatorizados para una revisión intensiva, incluidos ensayos que evaluaban ezetimiba, niacina, inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol e inhibidores de PCSK9. El resultado principal preespecificado de esta revisión fue un compuesto de eventos cardiovasculares mortales, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal.
El beneficio cardiovascular de los tratamientos hipolipemiantes no estatínicos varió significativamente según la clase de medicamento. Hubo evidencia de una reducción de la morbilidad por ASCVD con ezetimiba y 2 inhibidores de PCSK9. Se notificó una reducción de la tasa de mortalidad por ASCVD para 1 inhibidor de PCSK9. El uso de ezetimiba/simvastatina frente a simvastatina en IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) redujo el resultado principal en un 1,8 % en 7 años (razón de riesgos: 0,90; IC del 95 %: 0,84-0,96; NNT a 7 años: 56). El inhibidor de PCSK9 evolocumab en el estudio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) redujo el resultado principal en un 1,5 % en 2,2 años (razón de riesgos: 0,80; IC del 95 %: 0,73-0,88; NNT a 2,2 años: 67). En ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), alirocumab redujo el resultado principal en un 1,6 % en 2,8 años (razón de riesgos: 0,86; IC del 95 %: 0,79-0,93; NNT a 2,8 años: 63). Para la ezetimiba y los inhibidores de PCSK9, las tasas de riesgo de eventos adversos musculoesqueléticos, neurocognitivos, gastrointestinales u otros no difirieron entre los grupos de tratamiento y control. En los pacientes con alto riesgo de ASCVD que ya recibían tratamiento de base con estatinas, hubo evidencia mínima de una mejora del riesgo de ASCVD o de los eventos adversos con los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol. No hubo evidencia de beneficio de añadir niacina al tratamiento con estatinas. Las comparaciones directas de los resultados de los 10 ensayos controlados aleatorizados estuvieron limitadas por diferencias significativas en el tamaño muestral, la duración del seguimiento y los resultados principales notificados.
En una revisión sistemática de la evidencia sobre la adición de tratamientos hipolipemiantes no estatínicos a las estatinas para reducir el riesgo de ASCVD, encontramos evidencia de beneficio para la ezetimiba y los inhibidores de PCSK9, pero no para la niacina ni los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol.
