Esta revisión narrativa evalúa las estrategias farmacológicas para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas con obesidad y resistencia a la insulina. Aunque la metformina conserva la evidencia a largo plazo más sólida para la prevención de la diabetes, los agonistas del receptor de GLP-1 y la tirzepatida demuestran que una pérdida de peso sustancial retrasa significativamente la progresión hacia la diabetes manifiesta. Los inhibidores de SGLT2 ofrecen beneficios cardiovasculares y renales demostrados, pero los datos actuales aún no respaldan su uso rutinario específicamente para la prevención de la diabetes. Los profesionales de la salud deben priorizar la modificación del estilo de vida junto con una farmacoterapia dirigida, adaptada al riesgo metabólico individual y a las comorbilidades.
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa uno de los desafíos metabólicos más importantes de la era moderna, con más de 828 millones de personas en todo el mundo que viven con diabetes. La obesidad y la resistencia a la insulina son factores modificables principales que contribuyen al riesgo y la progresión de la DMT2, aunque la enfermedad es heterogénea y surge de interacciones complejas entre la disfunción de las células β, la disregulación de la glucosa hepática, la disfunción del tejido adiposo, la alteración de la biología de los incretinas, la inflamación crónica de bajo grado y la susceptibilidad genética. En individuos con obesidad y resistencia a la insulina, la progresión desde la prediabetes hasta la hiperglucemia manifiesta constituye una trayectoria de enfermedad importante, aunque no universal, y proporciona una ventana clínicamente relevante para la intervención preventiva. Esta revisión examina las estrategias farmacológicas relevantes para la prevención de la DMT2 en individuos sin diabetes establecida que presentan prediabetes y/o obesidad asociada a un alto riesgo de progresión a DMT2, con especial énfasis en la farmacoterapia de la obesidad basada en incretinas. La metformina sigue siendo el agente hipoglucemiante con la evidencia a largo plazo más consolidada para la prevención de la diabetes en individuos seleccionados de alto riesgo con prediabetes, actuando a través de múltiples mecanismos hepáticos e intestinos que implican tanto vías dependientes como independientes de la AMPK. Se discuten otras clases establecidas de fármacos antihiperglucémicos principalmente para distinguir las terapias con evidencia de retrasar la progresión a diabetes de los agentes cuyo papel principal sigue siendo el tratamiento de la DMT2 establecida. Los inhibidores de SGLT2 proporcionan una protección cardiovascular y renal sustancial, aunque la evidencia actual es insuficiente para respaldar su uso rutinario exclusivamente para la prevención de la DMT2. Los agonistas del receptor de GLP-1 y el agonista dual de los receptores GIP/GLP-1 tirzepatida han avanzado considerablemente la farmacoterapia de la obesidad, produciendo una pérdida de peso clínicamente significativa y beneficios cardiometabólicos más amplios que pueden reducir la progresión a DMT2 en individuos de alto riesgo. Las terapias de nueva generación basadas en incretinas, incluidos los agonistas de triple receptor, pueden ampliar aún más las opciones terapéuticas, pero siguen siendo un área de investigación en evolución. La intervención en el estilo de vida y la gestión sostenida del peso siguen siendo la base de la prevención de la DMT2, seleccionándose las estrategias farmacológicas según el riesgo metabólico individual, las indicaciones de tratamiento relacionadas con la obesidad, las comorbilidades y la solidez de la evidencia que respalda la prevención de la diabetes.
