Cette revue narrative évalue les stratégies pharmacologiques pour la prévention du diabète de type 2 chez les personnes obèses et résistantes à l'insuline. Bien que la metformine conserve les preuves à long terme les plus solides pour la prévention du diabète, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et la tirzépatide démontrent qu'une perte de poids substantielle retarde significativement la progression vers un diabète manifeste. Les inhibiteurs des SGLT2 offrent des bénéfices cardiovasculaires et rénaux prouvés, mais les données actuelles ne soutiennent pas encore leur utilisation systématique spécifiquement pour la prévention du diabète. Les cliniciens devraient privilégier la modification du mode de vie conjointement à une pharmacothérapie ciblée, adaptée au risque métabolique individuel et aux comorbidités.
Le diabète sucré de type 2 (D2T) représente l’un des défis métaboliques les plus importants de l’ère moderne, plus de 828 millions de personnes dans le monde vivant avec le diabète. L’obésité et la résistance à l’insuline sont des facteurs de risque modifiables majeurs contribuant à l’incidence et à la progression du D2T, bien que la maladie soit hétérogène et résulte d’interactions complexes entre un dysfonctionnement des cellules β, une dysrégulation hépatique de la glycémie, un dysfonctionnement du tissu adipeux, une altération de la biologie des incrétines, une inflammation chronique de bas grade et une susceptibilité génétique. Chez les personnes obèses et résistantes à l’insuline, la progression de la prédiabète vers une hyperglycémie manifeste constitue une trajectoire de maladie importante, bien que non universelle, et offre une fenêtre d’intervention préventive cliniquement pertinente. Cette revue examine les stratégies pharmacologiques pertinentes pour la prévention du D2T chez les personnes sans diabète établi présentant une prédiabète et/ou une obésité associée à un risque élevé de progression vers le D2T, en accordant une attention particulière à la pharmacothérapie de l’obésité basée sur les incrétines. La metformine demeure l’agent hypoglycémiant disposant des preuves à long terme les plus solides pour la prévention du diabète chez les individus à haut risque sélectionnés présentant une prédiabète, agissant par l’intermédiaire de multiples mécanismes hépatiques et intestinaux impliquant des voies dépendantes et indépendantes de l’AMPK. D’autres classes de médicaments antihyperglycémiants bien établies sont discutées principalement afin de distinguer les thérapies disposant de preuves pour retarder la progression vers le diabète des agents dont le rôle principal reste le traitement du D2T établi. Les inhibiteurs du SGLT2 offrent une protection cardiovasculaire et rénale substantielle, bien que les preuves actuelles soient insuffisantes pour soutenir leur utilisation systématique uniquement dans le cadre de la prévention du D2T. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 et l’agoniste dual des récepteurs du GIP/GLP-1, le tirzepatide, ont considérablement fait progresser la pharmacothérapie de l’obésité, produisant une perte de poids cliniquement significative et des bénéfices cardiométaboliques plus larges qui peuvent réduire la progression vers le D2T chez les individus à haut risque. Les thérapies de nouvelle génération basées sur les incrétines, y compris les agonistes des triple récepteurs, pourraient élargir davantage les options thérapeutiques mais restent un domaine d’investigation en évolution. L’intervention sur le mode de vie et la gestion durable du poids restent les fondements de la prévention du D2T, les stratégies pharmacologiques étant sélectionnées en fonction du risque métabolique individuel, des indications de traitement liées à l’obésité, des comorbidités et de la solidité des preuves soutenant la prévention du diabète.
