Questa revisione sistematica ha fornito la base di evidenza per la linea guida AHA/ACC 2018 sul colesterolo, valutando le terapie non statiniche, tra cui ezetimibe, inibitori di PCSK9 e sequestranti degli acidi biliari, per i loro effetti sugli esiti cardiovascolari oltre la monoterapia con statine.
Le linee guida del 2013 dell'American College of Cardiology/American Heart Association per il trattamento del colesterolo ematico hanno riscontrato scarse evidenze a sostegno dell'uso di farmaci ipolipemizzanti non statinici per ridurre gli eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). Dalla pubblicazione di queste linee guida, sono stati pubblicati numerosi studi randomizzati controllati che valutano farmaci ipolipemizzanti non statinici.
Abbiamo condotto una revisione sistematica per valutare l'entità del beneficio e/o del danno delle terapie ipolipemizzanti aggiuntive rispetto alle sole statine in individui con ASCVD nota o ad alto rischio di ASCVD. Abbiamo incluso dati provenienti da studi randomizzati controllati con una dimensione campionaria >1000 pazienti e progettati per un follow-up >1 anno. Abbiamo condotto una ricerca bibliografica completa e identificato 10 studi randomizzati controllati per una revisione approfondita, tra cui studi che valutavano ezetimibe, niacina, inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo e inibitori di PCSK9. L'esito primario prespecificato per questa revisione era un composito di eventi cardiovascolari fatali, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale.
Il beneficio cardiovascolare delle terapie ipolipemizzanti non statiniche variava significativamente in base alla classe di farmaco. Vi erano evidenze di una riduzione della morbilità da ASCVD con ezetimibe e 2 inibitori di PCSK9. Una riduzione del tasso di mortalità da ASCVD è stata riportata per 1 inibitore di PCSK9. L'uso di ezetimibe/simvastatina rispetto a simvastatina in IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) ha ridotto l'esito primario dell'1,8% in 7 anni (hazard ratio: 0,90; IC al 95%: 0,84-0,96; NNT a 7 anni: 56). L'inibitore di PCSK9 evolocumab nello studio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) ha ridotto l'esito primario dell'1,5% in 2,2 anni (hazard ratio: 0,80; IC al 95%: 0,73-0,88; NNT a 2,2 anni: 67). In ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), alirocumab ha ridotto l'esito primario dell'1,6% in 2,8 anni (hazard ratio: 0,86; IC al 95%: 0,79-0,93; NNT a 2,8 anni: 63). Per ezetimibe e gli inibitori di PCSK9, i tassi di eventi avversi muscoloscheletrici, neurocognitivi, gastrointestinali o di altro tipo non differivano tra i gruppi trattamento e controllo. Nei pazienti ad alto rischio di ASCVD già in terapia di base con statine, vi erano evidenze minime di un miglioramento del rischio di ASCVD o degli eventi avversi con gli inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo. Non vi era evidenza di beneficio dall'aggiunta di niacina alla terapia con statine. I confronti diretti dei risultati dei 10 studi randomizzati controllati erano limitati da differenze significative nella dimensione campionaria, nella durata del follow-up e negli esiti primari riportati.
In una revisione sistematica delle evidenze relative all'aggiunta di terapie ipolipemizzanti non statiniche alle statine per ridurre il rischio di ASCVD, abbiamo riscontrato evidenze di beneficio per ezetimibe e gli inibitori di PCSK9, ma non per la niacina o gli inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo.
