Cette revue narrative synthétise les données issues des essais ARTESiA et NOAH-AFNET 6 concernant l'anticoagulation dans les épisodes de haute fréquence détectés par dispositif et la fibrillation auriculaire sous-clinique. Bien que les anticoagulants oraux directs réduisent significativement le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique, ils augmentent le risque de saignements majeurs ; le taux annuel d'accidents vasculaires cérébraux non traités reste faible, à environ 1 %. Les décisions cliniques doivent donc privilégier le risque thromboembolique absolu, la susceptibilité aux saignements et les préférences des patients plutôt que des seuils rigides de durée des épisodes. Les auteurs proposent un cadre échelonné de bénéfice clinique net pour aider les cardiologues et les médecins de premier recours à individualiser la prise en charge, en équilibrant la prévention de l'accident vasculaire cérébral et le risque de saignement dans cette population de patients en croissance.
Les épisodes à haute fréquence détectés par les dispositifs et la fibrillation auriculaire sous-clinique occupent un état intermédiaire entre un signal électronique et la fibrillation auriculaire documentée cliniquement. L’étude ARTESiA a montré que l’apixaban réduisait le risque d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique par rapport à l’aspirine, tout en augmentant le risque de saignements majeurs. L’étude NOAH-AFNET 6 n’a pas mis en évidence de réduction significative de son critère composite plus large incluant la mort d’origine cardiovasculaire, l’accident vasculaire cérébral ou l’embolie systémique avec l’édoxaban, et a observé davantage de décès ou de saignements majeurs. Ensemble, ces essais indiquent un taux non traité d’accident vasculaire cérébral faible, proche de 1 % par an, une réduction des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sous anticoagulation orale directe et une augmentation des saignements majeurs. Le traitement dépend du risque absolu, de la gravité des issues cliniques et des risques concurrents, plutôt que d’une interprétation binaire de la signification statistique. Cette revue narrative distingue les preuves issues des essais randomisés, les recommandations formelles des guidelines, la Déclaration scientifique du American College of Cardiology de 2026 et le cadre proposé par les auteurs, intégrant la certitude diagnostique, la source du dispositif, les caractéristiques et la trajectoire des épisodes, les antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, le substrat vasculaire et auriculaire, la susceptibilité aux saignements et les priorités du patient. Après confirmation du rythme, un risque thromboembolique plus élevé – y compris les données de sous-groupes après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire – peut favoriser la prise en considération d’une anticoagulation lorsque le risque hémorragique est acceptable ; des signaux incertains, des épisodes isolés et courts, un risque clinique plus faible ou des risques concurrents substantiels peuvent favoriser la poursuite de la surveillance. Le critère d’éligibilité aux essais de six minutes, la durée des épisodes et le type de dispositif ne sont pas des déclencheurs universels de traitement indépendamment validés, et aucun seuil de charge universellement validé n’existe. Le cadre proposé de bénéfice clinique net échelonné est conceptuel et générateur d’hypothèses, n’a pas été validé de manière prospective ou externe, et n’est pas destiné à constituer un algorithme de traitement prescriptif universel.
