Αυτή η ανάλυση της COMBINE-AF έδειξε ότι η μετάβαση από τη βαρφαρίνη σε ένα NOAC σε ηλικιωμένους ασθενείς με AF σχετίζεται με βελτιωμένα αποτελέσματα σε σύγκριση με την παραμονή στη βαρφαρίνη, υποστηρίζοντας τον εκσυγχρονισμό της αντιπηκτικής αγωγής ακόμη και σε ηλικιωμένους.
Το κατά πόσο οι ευάλωτοι, ηλικιωμένοι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (AF) υπό ανταγωνιστή βιταμίνης Κ (VKA) θα έπρεπε να μεταβούν σε άμεσης δράσης από του στόματος αντιπηκτικό (DOAC) μελετήθηκε στη δοκιμή FRAIL-AF και παραμένει αμφιλεγόμενο.
Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να αξιολογηθεί, στο σύνολο δεδομένων COMBINE-AF, η επίδραση στα κλινικά αποτελέσματα της μετάβασης ευάλωτων, ηλικιωμένων ασθενών με AF από VKA σε DOAC.
Η COMBINE-AF αποτελείται από δεδομένα σε επίπεδο μεμονωμένου ασθενή από 71.683 ασθενείς με AF σε 4 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που συνέκριναν DOAC έναντι βαρφαρίνης. Η ευθραυστότητα αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας δείκτη ευθραυστότητας που προήλθε από τροποποιημένο μοντέλο συσσώρευσης Rockwood που περιελάμβανε 18 καταστάσεις σχετιζόμενες με την ηλικία. Οι ασθενείς με βαθμολογία δείκτη ευθραυστότητας πάνω από τη διάμεσο θεωρήθηκαν ευάλωτοι. Τα προκαθορισμένα αποτελέσματα ήταν εγκεφαλικό επεισόδιο ή συστηματικά εμβολικά επεισόδια, επεισόδια αιμορραγίας, θάνατος, και ένα καθαρό κλινικό αποτέλεσμα που συνδύαζε αυτά τα επεισόδια.
Εντοπίσαμε 5913 ασθενείς που ήταν ευάλωτοι, ηλικιωμένοι (ηλικία ≥75 ετών), και με προηγούμενη εμπειρία VKA, και 52.721 ασθενείς που δεν πληρούσαν και τα 3 αυτά κριτήρια. Οι ασθενείς κατανεμήθηκαν τυχαία σε DOAC τυποποιημένης δόσης (SD) ή βαρφαρίνη. Μετά από διάμεση παρακολούθηση 27 μηνών, δεν υπήρξε ετερογένεια στην επίδραση της θεραπείας με SD-DOAC έναντι βαρφαρίνης μεταξύ όσων πληρούσαν και τα 3 κριτήρια και όσων δεν τα πληρούσαν για τα καταληκτικά σημεία εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικών εμβολικών επεισοδίων (HR: 0,83 έναντι 0,81· p αλληλεπίδρασης = 0,75) ή για τον θάνατο (HR: 0,95 έναντι 0,91· p αλληλεπίδρασης = 0,54). Η σοβαρή αιμορραγία ήταν παρόμοια με SD-DOAC έναντι βαρφαρίνης σε ευάλωτους, ηλικιωμένους, με προηγούμενη εμπειρία VKA ασθενείς (HR: 1,06 [95% ΔΕ: 0,90-1,25]), ενώ μειώθηκε σημαντικά με SD-DOAC σε ασθενείς που δεν πληρούσαν και τα 3 κριτήρια (HR: 0,82 [95% ΔΕ: 0,76-0,89]· p αλληλεπίδρασης = 0,007). Ομοίως, το καθαρό κλινικό αποτέλεσμα ήταν παρόμοιο στους ευάλωτους, ηλικιωμένους, με προηγούμενη εμπειρία VKA ασθενείς με SD-DOAC έναντι βαρφαρίνης (HR: 1,01 [95% ΔΕ: 0,91-1,13]), ενώ μειώθηκε σημαντικά στους ασθενείς υπό SD-DOAC που δεν πληρούσαν και τα 3 κριτήρια (HR: 0,89 [95% ΔΕ: 0,85-0,93]· p αλληλεπίδρασης = 0,028). Η θανατηφόρα και η ενδοκράνια αιμορραγία μειώθηκαν σημαντικά με SD-DOAC και στις δύο υποομάδες σε παρόμοιο βαθμό (και τα δύο p αλληλεπίδρασης > 0,05), ενώ η γαστρεντερική αιμορραγία με SD-DOAC αυξήθηκε σε μεγαλύτερο βαθμό σε ευάλωτους, ηλικιωμένους, με προηγούμενη εμπειρία VKA ασθενείς (HR: 1,83 [95% ΔΕ: 1,42-2,36]) σε σύγκριση με όσους δεν πληρούσαν και τα 3 κριτήρια (HR: 1,23 [95% ΔΕ: 1,09-1,39]· p αλληλεπίδρασης = 0,006).
Ευάλωτοι, ηλικιωμένοι, με προηγούμενη εμπειρία VKA ασθενείς με AF που μεταπήδησαν σε SD-DOAC παρουσίασαν σημαντικές μειώσεις στο εγκεφαλικό επεισόδιο ή τη συστηματική εμβολή, τη θανατηφόρα και ενδοκράνια αιμορραγία, και τον θάνατο. Η γαστρεντερική αιμορραγία αυξήθηκε με SD-DOAC, ενώ η σοβαρή αιμορραγία και το πρωτεύον καθαρό κλινικό αποτέλεσμα ήταν παρόμοια. Με βάση αυτά τα ευρήματα, το SD-DOAC αποτελεί λογική επιλογή για ευάλωτους, ηλικιωμένους, με προηγούμενη εμπειρία VKA ασθενείς, για τη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής, του θανάτου, και των πιο σοβαρών τύπων αιμορραγίας.
