Este análisis de COMBINE-AF mostró que el cambio de warfarina a un NOAC en pacientes de edad avanzada con FA se asocia con mejores resultados en comparación con continuar con warfarina, respaldando la modernización de la anticoagulación incluso en personas mayores.
Si los pacientes frágiles y de edad avanzada con fibrilación auricular (FA) tratados con un antagonista de la vitamina K (AVK) deberían cambiar a un anticoagulante oral de acción directa (DOAC) se estudió en el ensayo FRAIL-AF y sigue siendo controvertido.
El propósito de este estudio fue evaluar, en el conjunto de datos de COMBINE-AF, el impacto en los resultados clínicos del cambio de pacientes frágiles y de edad avanzada con FA de AVK a DOAC.
COMBINE-AF consiste en datos a nivel de paciente individual de 71.683 pacientes con FA de 4 ensayos clínicos aleatorizados que compararon DOAC frente a warfarina. La fragilidad se evaluó mediante un índice de fragilidad derivado de un modelo de acumulación de Rockwood modificado que incluía 18 afecciones relacionadas con la edad. Los pacientes con una puntuación del índice de fragilidad por encima de la mediana se consideraron frágiles. Los resultados preespecificados fueron el ictus o los eventos embólicos sistémicos, los eventos hemorrágicos, la muerte, y un resultado clínico neto que combinaba estos eventos.
Identificamos a 5913 pacientes que eran frágiles, de edad avanzada (edad ≥75 años), y con experiencia previa en AVK, y a 52.721 pacientes que no cumplían los 3 criterios. Los pacientes fueron aleatorizados a un DOAC en dosis estándar (SD) o a warfarina. Tras una mediana de seguimiento de 27 meses, no hubo heterogeneidad en el efecto del tratamiento con SD-DOAC frente a warfarina entre quienes cumplían los 3 criterios y quienes no, para los criterios de valoración de ictus o eventos embólicos sistémicos (HR: 0,83 frente a 0,81; p de interacción = 0,75) o para la muerte (HR: 0,95 frente a 0,91; p de interacción = 0,54). El sangrado mayor fue similar con SD-DOAC frente a warfarina en los pacientes frágiles, de edad avanzada, con experiencia previa en AVK (HR: 1,06 [IC del 95 %: 0,90-1,25]), mientras que se redujo significativamente con SD-DOAC en los pacientes que no cumplían los 3 criterios (HR: 0,82 [IC del 95 %: 0,76-0,89]; p de interacción = 0,007). Asimismo, el resultado clínico neto fue similar en los pacientes frágiles, de edad avanzada, con experiencia previa en AVK con SD-DOAC frente a warfarina (HR: 1,01 [IC del 95 %: 0,91-1,13]), mientras que se redujo significativamente con SD-DOAC en los pacientes que no cumplían los 3 criterios (HR: 0,89 [IC del 95 %: 0,85-0,93]; p de interacción = 0,028). El sangrado mortal e intracraneal se redujo significativamente con SD-DOAC en ambos subgrupos en un grado similar (ambos p de interacción > 0,05), mientras que el sangrado gastrointestinal con SD-DOAC aumentó en mayor grado en los pacientes frágiles, de edad avanzada, con experiencia previa en AVK (HR: 1,83 [IC del 95 %: 1,42-2,36]) en comparación con los que no cumplían los 3 criterios (HR: 1,23 [IC del 95 %: 1,09-1,39]; p de interacción = 0,006).
Los pacientes frágiles, de edad avanzada, con experiencia previa en AVK, con FA que cambiaron a SD-DOAC experimentaron reducciones significativas en el ictus o la embolia sistémica, el sangrado mortal e intracraneal, y la muerte. El sangrado gastrointestinal aumentó con SD-DOAC, mientras que el sangrado mayor y el resultado clínico neto principal fueron similares. Basándose en estos hallazgos, SD-DOAC es una opción razonable para los pacientes frágiles, de edad avanzada, con experiencia previa en AVK, para reducir el ictus y la embolia sistémica, la muerte, y los tipos más graves de sangrado.
