Questa analisi di COMBINE-AF ha mostrato che il passaggio dal warfarin a un NOAC in pazienti anziani con FA è associato a esiti migliori rispetto al mantenimento del warfarin, supportando la modernizzazione dell'anticoagulazione anche negli anziani.
Se i pazienti fragili e anziani con fibrillazione atriale (FA) in trattamento con un antagonista della vitamina K (AVK) dovessero passare a un anticoagulante orale ad azione diretta (DOAC) è stato studiato nello studio FRAIL-AF e rimane controverso.
Lo scopo di questo studio era valutare, nel set di dati COMBINE-AF, l'impatto sugli esiti clinici del passaggio di pazienti fragili e anziani con FA da AVK a DOAC.
COMBINE-AF è costituito da dati a livello di singolo paziente relativi a 71.683 pazienti con FA provenienti da 4 studi clinici randomizzati che confrontavano DOAC rispetto a warfarin. La fragilità è stata valutata mediante un indice di fragilità derivato da un modello di accumulo di Rockwood modificato che includeva 18 condizioni correlate all'età. I pazienti con un punteggio dell'indice di fragilità superiore alla mediana sono stati considerati fragili. Gli esiti prespecificati erano ictus o eventi embolici sistemici, eventi emorragici, morte, e un esito clinico netto che combinava questi eventi.
Abbiamo identificato 5913 pazienti fragili, anziani (età ≥75 anni), e con precedente esperienza di AVK, e 52.721 pazienti che non soddisfacevano tutti e 3 questi criteri. I pazienti sono stati randomizzati a un DOAC a dose standard (SD) o a warfarin. Dopo una mediana di follow-up di 27 mesi, non vi era eterogeneità nell'effetto del trattamento con SD-DOAC rispetto a warfarin tra coloro che soddisfacevano tutti e 3 i criteri e coloro che non li soddisfacevano per gli esiti di ictus o eventi embolici sistemici (HR: 0,83 contro 0,81; p di interazione = 0,75) o per la morte (HR: 0,95 contro 0,91; p di interazione = 0,54). Il sanguinamento maggiore era simile con SD-DOAC rispetto a warfarin nei pazienti fragili, anziani, con precedente esperienza di AVK (HR: 1,06 [IC al 95%: 0,90-1,25]), mentre era significativamente ridotto con SD-DOAC nei pazienti che non soddisfacevano tutti e 3 i criteri (HR: 0,82 [IC al 95%: 0,76-0,89]; p di interazione = 0,007). Allo stesso modo, l'esito clinico netto era simile nei pazienti fragili, anziani, con precedente esperienza di AVK con SD-DOAC rispetto a warfarin (HR: 1,01 [IC al 95%: 0,91-1,13]), mentre era significativamente ridotto nei pazienti trattati con SD-DOAC che non soddisfacevano tutti e 3 i criteri (HR: 0,89 [IC al 95%: 0,85-0,93]; p di interazione = 0,028). Il sanguinamento fatale e intracranico è stato significativamente ridotto con SD-DOAC in entrambi i sottogruppi in misura simile (entrambi p di interazione > 0,05), mentre il sanguinamento gastrointestinale con SD-DOAC è aumentato in misura maggiore nei pazienti fragili, anziani, con precedente esperienza di AVK (HR: 1,83 [IC al 95%: 1,42-2,36]) rispetto a quelli che non soddisfacevano tutti e 3 i criteri (HR: 1,23 [IC al 95%: 1,09-1,39]; p di interazione = 0,006).
I pazienti fragili, anziani, con precedente esperienza di AVK e FA passati a SD-DOAC hanno sperimentato riduzioni significative di ictus o embolia sistemica, sanguinamento fatale e intracranico, e morte. Il sanguinamento gastrointestinale è aumentato con SD-DOAC, mentre il sanguinamento maggiore e l'esito clinico netto primario erano simili. Sulla base di questi risultati, SD-DOAC è una scelta ragionevole per i pazienti fragili, anziani, con precedente esperienza di AVK, per ridurre l'ictus e l'embolia sistemica, la morte, e i tipi più gravi di sanguinamento.
