Diese COMBINE-AF-Analyse zeigte, dass die Umstellung von Warfarin auf ein NOAC bei älteren AF-Patienten im Vergleich zum Verbleib bei Warfarin mit besseren Ergebnissen assoziiert ist, was eine Modernisierung der Antikoagulation auch bei älteren Menschen unterstützt.
Ob gebrechliche, ältere Patienten mit Vorhofflimmern (AF), die einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) einnehmen, auf ein direkt wirkendes orales Antikoagulans (DOAC) umgestellt werden sollten, wurde in der FRAIL-AF-Studie untersucht und bleibt umstritten.
Ziel dieser Studie war es, anhand des COMBINE-AF-Datensatzes die Auswirkungen einer Umstellung gebrechlicher, älterer AF-Patienten von VKA auf DOAC auf die klinischen Ergebnisse zu bewerten.
COMBINE-AF besteht aus individuellen Patientendaten von 71.683 Patienten mit AF aus 4 randomisierten klinischen Studien, die DOAC mit Warfarin verglichen. Die Gebrechlichkeit wurde anhand eines Gebrechlichkeitsindex bewertet, der aus einem modifizierten Rockwood-Akkumulationsmodell mit 18 altersbedingten Erkrankungen abgeleitet wurde. Patienten mit einem Gebrechlichkeitsindex-Wert über dem Median galten als gebrechlich. Vorab festgelegte Endpunkte waren Schlaganfall oder systemische embolische Ereignisse, Blutungsereignisse, Tod und ein diese Ereignisse kombinierendes Nettonutzenergebnis.
Wir identifizierten 5913 Patienten, die gebrechlich, älter (Alter ≥75 Jahre) und VKA-erfahren waren, sowie 52.721 Patienten, die nicht alle 3 dieser Kriterien erfüllten. Die Patienten wurden randomisiert einer Standarddosis (SD) DOAC oder Warfarin zugeteilt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 27 Monaten zeigte sich keine Heterogenität des Behandlungseffekts von SD-DOAC vs. Warfarin zwischen denjenigen, die alle 3 Kriterien erfüllten, und denjenigen, die dies nicht taten, für die Endpunkte Schlaganfall oder systemische embolische Ereignisse (HR: 0,83 vs. 0,81; p für Interaktion = 0,75) oder für Tod (HR: 0,95 vs. 0,91; p für Interaktion = 0,54). Schwere Blutungen waren bei SD-DOAC vs. Warfarin bei gebrechlichen, älteren, VKA-erfahrenen Patienten ähnlich (HR: 1,06 [95 %-KI: 0,90-1,25]), während sie bei Patienten, die nicht alle 3 Kriterien erfüllten, unter SD-DOAC signifikant reduziert waren (HR: 0,82 [95 %-KI: 0,76-0,89]; p für Interaktion = 0,007). Ebenso war das Nettonutzenergebnis bei gebrechlichen, älteren, VKA-erfahrenen Patienten unter SD-DOAC vs. Warfarin ähnlich (HR: 1,01 [95 %-KI: 0,91-1,13]), während es bei Patienten, die nicht alle 3 Kriterien erfüllten, unter SD-DOAC signifikant reduziert war (HR: 0,89 [95 %-KI: 0,85-0,93]; p für Interaktion = 0,028). Tödliche und intrakranielle Blutungen waren unter SD-DOAC in beiden Untergruppen in ähnlichem Ausmaß signifikant reduziert (beide p für Interaktion > 0,05), während gastrointestinale Blutungen unter SD-DOAC bei gebrechlichen, älteren, VKA-erfahrenen Patienten stärker zunahmen (HR: 1,83 [95 %-KI: 1,42-2,36]) im Vergleich zu denjenigen, die nicht alle 3 Kriterien erfüllten (HR: 1,23 [95 %-KI: 1,09-1,39]; p für Interaktion = 0,006).
Gebrechliche, ältere, VKA-erfahrene Patienten mit AF, die auf SD-DOAC umgestellt wurden, erlebten signifikante Reduktionen bei Schlaganfall oder systemischer Embolie, tödlicher und intrakranieller Blutung sowie Tod. Gastrointestinale Blutungen nahmen unter SD-DOAC zu, während schwere Blutungen und das primäre Nettonutzenergebnis ähnlich waren. Basierend auf diesen Befunden ist SD-DOAC eine sinnvolle Wahl für gebrechliche, ältere, VKA-erfahrene Patienten, um Schlaganfall und systemische Embolie, Tod sowie die schwersten Blutungsarten zu reduzieren.
