Cette analyse de COMBINE-AF a montré que le passage de la warfarine à un NOAC chez des patients âgés atteints de FA est associé à de meilleurs résultats par rapport au maintien sous warfarine, soutenant la modernisation de l'anticoagulation même chez les personnes âgées.
La question de savoir si les patients âgés fragiles atteints de fibrillation auriculaire (FA) sous antagoniste de la vitamine K (AVK) devraient passer à un anticoagulant oral à action directe (DOAC) a été étudiée dans l'essai FRAIL-AF et reste controversée.
L'objectif de cette étude était d'évaluer, dans le jeu de données COMBINE-AF, l'impact sur les résultats cliniques du passage de patients âgés fragiles atteints de FA d'un AVK à un DOAC.
COMBINE-AF regroupe des données individuelles de patients issues de 71 683 patients atteints de FA dans 4 essais cliniques randomisés comparant un DOAC à la warfarine. La fragilité a été évaluée à l'aide d'un indice de fragilité dérivé d'un modèle d'accumulation de Rockwood modifié incluant 18 affections liées à l'âge. Les patients avec un score d'indice de fragilité supérieur à la médiane étaient considérés comme fragiles. Les critères de jugement prédéfinis étaient l'AVC ou les événements emboliques systémiques, les événements hémorragiques, le décès, et un résultat clinique net combinant ces événements.
Nous avons identifié 5913 patients fragiles, âgés (âge ≥75 ans), et ayant une expérience antérieure des AVK, et 52 721 patients ne répondant pas aux 3 critères. Les patients ont été randomisés vers un DOAC à dose standard (SD) ou la warfarine. Après une durée médiane de suivi de 27 mois, il n'y avait aucune hétérogénéité de l'effet du traitement par SD-DOAC versus warfarine entre ceux répondant aux 3 critères et ceux n'y répondant pas pour les critères de jugement d'AVC ou d'événements emboliques systémiques (HR : 0,83 contre 0,81 ; p d'interaction = 0,75) ou pour le décès (HR : 0,95 contre 0,91 ; p d'interaction = 0,54). Le saignement majeur était similaire avec SD-DOAC versus warfarine chez les patients fragiles, âgés, ayant une expérience antérieure des AVK (HR : 1,06 [IC à 95 % : 0,90-1,25]), alors qu'il était significativement réduit avec le SD-DOAC chez les patients ne répondant pas aux 3 critères (HR : 0,82 [IC à 95 % : 0,76-0,89] ; p d'interaction = 0,007). De même, le résultat clinique net était similaire chez les patients fragiles, âgés, ayant une expérience antérieure des AVK avec SD-DOAC versus warfarine (HR : 1,01 [IC à 95 % : 0,91-1,13]), alors qu'il était significativement réduit chez les patients sous SD-DOAC ne répondant pas aux 3 critères (HR : 0,89 [IC à 95 % : 0,85-0,93] ; p d'interaction = 0,028). Le saignement mortel et intracrânien a été significativement réduit avec le SD-DOAC dans les deux sous-groupes à un degré similaire (p d'interaction > 0,05 dans les deux cas), tandis que le saignement gastro-intestinal avec le SD-DOAC a augmenté davantage chez les patients fragiles, âgés, ayant une expérience antérieure des AVK (HR : 1,83 [IC à 95 % : 1,42-2,36]) par rapport à ceux ne répondant pas aux 3 critères (HR : 1,23 [IC à 95 % : 1,09-1,39] ; p d'interaction = 0,006).
Les patients fragiles, âgés, ayant une expérience antérieure des AVK, atteints de FA et passés au SD-DOAC ont connu des réductions significatives de l'AVC ou de l'embolie systémique, du saignement mortel et intracrânien, et du décès. Le saignement gastro-intestinal a augmenté avec le SD-DOAC, tandis que le saignement majeur et le résultat clinique net principal étaient similaires. Sur la base de ces résultats, le SD-DOAC est un choix raisonnable pour les patients fragiles, âgés, ayant une expérience antérieure des AVK, afin de réduire l'AVC et l'embolie systémique, le décès, et les types de saignement les plus graves.
