Une revue systématique et une méta-analyse ont évalué les anticoagulants oraux directs (COD) par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant des antécédents d'hémorragie intracrânienne. Sur la base de cinq études observationnelles, les COD étaient associés à un risque plus faible d'hémorragie intracrânienne récurrente (HR 0,65) et d'accident vasculaire cérébral ischémique (HR 0,80), bien que la certitude des preuves varie de modérée à très faible et que les analyses de sensibilité aient atténué les bénéfices en matière d'accident vasculaire cérébral et de mortalité. Bien que les COD semblent préférables pour la prise de décision clinique dans cette population à haut risque, les auteurs mettent en garde en indiquant que des recommandation modifiant les pratiques cliniques attendent des essais randomisés prospectifs.
La stratégie anticoagulante optimale pour les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et ayant antérieurement présenté un accident vasculaire cérébral hémorragique (AVC hémorragique) reste incertaine. Bien que les anticoagulants oraux directs (COD) aient démontré un profil de sécurité plus favorable que les antagonistes de la vitamine K (AVK) dans la population générale des patients atteints de FA, les données comparatives chez les patients ayant antérieurement présenté un AVC hémorragique sont limitées.
Nous avons réalisé une revue systématique et une méta-analyse comparant les COD et les AVK chez les patients atteints de FA et ayant antérieurement présenté un AVC hémorragique. Les bases de données PubMed, Scopus et ScienceDirect ont été interrogées depuis leur création jusqu'au 16 mars 2026. Les critères d'évaluation principaux étaient l'accident vasculaire cérébral ischémique, la récidive d'AVC hémorragique et la mortalité toutes causes confondues. Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions (ROBINS-I) V.2. Les hazards ratios (HR) groupés avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %) ont été calculés à l'aide de modèles à effets aléatoires.
Cinq études observationnelles ont été incluses. Par rapport aux AVK, les COD étaient associés à un risque plus faible de récidive d'AVC hémorragique (5 études, HR 0,65, IC 95 % 0,53 à 0,79), d'accident vasculaire cérébral ischémique (4 études, HR 0,80, IC 95 % 0,68 à 0,94) et de mortalité toutes causes confondues (3 études, HR 0,64, IC 95 % 0,45 à 0,89). L'hétérogénéité était absente pour l'accident vasculaire cérébral ischémique et la récidive d'AVC hémorragique (I²=0 %), mais importante pour la mortalité (I²=89 %). Le résultat concernant la récidive d'AVC hémorragique est resté robuste dans les analyses de sensibilité par exclusion successive (leave-one-out), par la méthode de Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman et après ajustement pour chevauchement, tandis que les estimations pour l'accident vasculaire cérébral ischémique et la mortalité ont perdu leur signification statistique avec des méthodes plus conservatrices.
Les COD semblaient favorables par rapport aux AVK pour la récidive d'AVC hémorragique, l'accident vasculaire cérébral ischémique et la mortalité, mais la certitude des données variait de modérée à très faible. Ces résultats sont générateurs d'hypothèses et devraient éclairer la décision partagée, et non entraîner un changement définitif des pratiques, en attendant des données issues d'essais randomisés. NUMÉRO D'ENREGISTREMENT PROSPERO : CRD420261333839.
