Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno valutato gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) rispetto agli antagonisti della vitamina K (AVK) in pazienti con fibrillazione atriale e storia di emorragia intracranica. Sulla base di cinque studi osservazionali, i DOAC sono stati associati a un rischio inferiore di emorragia intracranica ricorrente (HR 0,65) e ictus ischemico (HR 0,80), sebbene la certezza delle prove variasse da moderata a molto bassa e le analisi di sensibilità abbiano attenuato i benefici per quanto riguarda l'ictus e la mortalità. Sebbene i DOAC appaiano preferibili per le decisioni cliniche in questa popolazione ad alto rischio, gli autori cautelano che le linee guida che cambiano la pratica clinica attendono studi randomizzati prospettici.
La strategia anticoagulante ottimale per i pazienti con fibrillazione atriale (FA) e storia di emorragia intracranica (EIC) rimane incerta. Sebbene gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) abbiano dimostrato un profilo di sicurezza più favorevole rispetto agli antagonisti della vitamina K (AVK) nella popolazione generale con FA, le evidenze comparative nei pazienti con precedente EIC sono limitate.
Abbiamo condotto una revisione sistematica e una meta-analisi che confrontava DOAC e AVK in pazienti con FA e storia di EIC. Sono stati eseguiti una ricerca su PubMed, Scopus e ScienceDirect dall’inizio della pubblicazione fino al 16 marzo 2026. Gli esiti di interesse erano ictus ischemico, EIC ricorrente e mortalità per tutte le cause. Il rischio di distorsione (bias) è stato valutato utilizzando lo strumento Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions (ROBINS-I) V.2. Gli hazard ratio (HR) pooled con intervalli di confidenza (IC) al 95% sono stati calcolati utilizzando modelli ad effetti casuali.
Sono stati inclusi cinque studi osservazionali. Rispetto agli AVK, i DOAC sono stati associati a un rischio inferiore di EIC ricorrente (5 studi, HR 0,65, IC 95% 0,53-0,79), ictus ischemico (4 studi, HR 0,80, IC 95% 0,68-0,94) e mortalità per tutte le cause (3 studi, HR 0,64, IC 95% 0,45-0,89). L’eterogeneità era assente per l’ictus ischemico e l’EIC ricorrente (I²=0%), ma sostanziale per la mortalità (I²=89%). Il risultato relativo all’EIC ricorrente è rimasto robusto nelle analisi di sensibilità leave-one-out, Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman e con aggiustamento per la sovrapposizione, mentre le stime per l’ictus ischemico e la mortalità hanno perso la significatività statistica con metodi più conservativi.
I DOAC sono apparsi favorevoli rispetto agli AVK per quanto riguarda EIC ricorrente, ictus ischemico e mortalità, ma la certezza delle evidenze variava da moderata a molto bassa. Questi risultati sono generatori di ipotesi e dovrebbero informare il processo decisionale condiviso, non un cambiamento definitivo della pratica clinica, in attesa di evidenze provenienti da studi randomizzati. NUMERO DI REGISTRAZIONE PROSPERO: CRD420261333839.
