Una revisión sistemática y metaanálisis evaluó los anticoagulantes orales directos (AOD) frente a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular e historial de hemorragia intracraneal. Basándose en cinco estudios observacionales, los AOD se asociaron con un menor riesgo de hemorragia intracraneal recurrente (HR 0,65) e ictus isquémico (HR 0,80), aunque la certeza de la evidencia osciló entre moderada y muy baja, y los análisis de sensibilidad atenuaron los beneficios respecto al ictus y la mortalidad. Aunque los AOD parecen preferibles para la toma de decisiones clínicas en esta población de alto riesgo, los autores advierten que las guías clínicas que cambien la práctica clínica esperan a ensayos aleatorizados prospectivos.
La estrategia anticoagulante óptima para los pacientes con fibrilación auricular (FA) y hemorragia intracraneal (HIC) previa sigue siendo incierta. Aunque los anticoagulantes orales directos (COD) han demostrado un perfil de seguridad más favorable que los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la población general con FA, la evidencia comparativa en pacientes con HIC previa es limitada.
Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis que comparó los COD y los AVK en pacientes con FA y HIC previa. Se realizó una búsqueda en PubMed, Scopus y ScienceDirect desde su inicio hasta el 16 de marzo de 2026. Los desenlaces de interés fueron el ictus isquémico, la HIC recurrente y la mortalidad por todas las causas. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions (ROBINS-I) V.2. Se calcularon cocientes de riesgo (HR) agrupados con intervalos de confianza (IC) del 95 % mediante modelos de efectos aleatorios.
Se incluyeron cinco estudios observacionales. En comparación con los AVK, los COD se asociaron con un menor riesgo de HIC recurrente (5 estudios, HR 0,65, IC 95 % 0,53 a 0,79), ictus isquémico (4 estudios, HR 0,80, IC 95 % 0,68 a 0,94) y mortalidad por todas las causas (3 estudios, HR 0,64, IC 95 % 0,45 a 0,89). No hubo heterogeneidad para el ictus isquémico y la HIC recurrente (I²=0 %), pero sí fue sustancial para la mortalidad (I²=89 %). El hallazgo relativo a la HIC recurrente se mantuvo robusto en los análisis de sensibilidad de exclusión sucesiva, Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman y ajustados por superposición, mientras que las estimaciones para el ictus isquémico y la mortalidad perdieron significación estadística bajo métodos más conservadores.
Los COD parecieron ser favorables frente a los AVK para la HIC recurrente, el ictus isquémico y la mortalidad, pero la certeza de la evidencia osciló entre moderada y muy baja. Estos hallazgos son generadores de hipótesis y deben orientar la toma de decisiones compartida, no un cambio definitivo en la práctica clínica, a la espera de evidencia procedente de ensayos aleatorizados. NÚMERO DE REGISTRO PROSPERO: CRD420261333839.
