Eine systematische Übersicht und Metaanalyse bewertete direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer Vorgeschichte einer intrakraniellen Hämorragie. Basierend auf fünf Beobachtungsstudien waren DOACs mit einem geringeren Risiko für rezidivierende intrakranielle Hämorragien (HR 0,65) und ischämische Schlaganfälle (HR 0,80) assoziiert, wobei die Evidenzsicherheit von moderat bis sehr niedrig reichte und Sensitivitätsanalysen die Vorteile hinsichtlich Schlaganfall und Mortalität abschwächten. Obwohl DOACs für die klinische Entscheidungsfindung in dieser Hochrisikopopulation als vorzuziehen erscheinen, weisen die Autoren darauf hin, dass praxisrelevante Leitlinien abzuwarten sind, bis prospektive randomisierte Studien vorliegen.
Die optimale Antikoagulationsstrategie für Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern (AF) und vorangegangenem intrakraniellem hämorrhagischem Schlaganfall (ICH) bleibt unklar. Obwohl direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) in der allgemeinen AF-Population ein günstigeres Sicherheitsprofil als Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) gezeigt haben, sind die vergleichenden Daten bei Patientinnen und Patienten mit vorangegangenem ICH begrenzt.
Wir führten eine systematische Übersicht und Metaanalyse durch, die DOACs und VKAs bei Patientinnen und Patienten mit AF und vorangegangenem ICH verglich. PubMed, Scopus und ScienceDirect wurden vom Studienbeginn bis zum 16. März 2026 durchsucht. Die interessierenden Endpunkte waren ischämischer Schlaganfall, rezidivierender ICH und alle-ursächliche Mortalität. Die Verzerrungsrisiko-Bewertung erfolgte mittels „Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions“ (ROBINS-I) V.2. Pooled Hazard Ratios (HR) mit 95 %-Konfidenzintervallen (CI) wurden unter Verwendung von Random-Effects-Modellen berechnet.
Fünf Beobachtungsstudien wurden einbezogen. Im Vergleich zu VKAs waren DOACs mit einem geringeren Risiko für rezidivierenden ICH (5 Studien, HR 0,65, 95 %-CI 0,53 bis 0,79), ischämischen Schlaganfall (4 Studien, HR 0,80, 95 %-CI 0,68 bis 0,94) und alle-ursächlicher Mortalität (3 Studien, HR 0,64, 95 %-CI 0,45 bis 0,89) assoziiert. Für ischämischen Schlaganfall und rezidivierenden ICH bestand keine Heterogenität (I²=0 %), für die Mortalität lag jedoch eine erhebliche Heterogenität vor (I²=89 %). Das Ergebnis für rezidivierenden ICH blieb in Leave-one-out-, Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman- und überlappungsbereinigten Sensitivitätsanalysen robust, während die Schätzwerte für ischämischen Schlaganfall und Mortalität unter konservativeren Methoden die statistische Signifikanz verloren.
DOACs schienen bei rezidivierendem ICH, ischämischem Schlaganfall und Mortalität gegenüber VKAs günstig zu sein, die Evidenzsicherheit reichte jedoch von moderat bis sehr niedrig. Diese Ergebnisse sind hypothesengenerierend und sollten die gemeinsame Entscheidungsfindung informieren, nicht jedoch eine definitive Änderung der Praxis, bis randomisierte Evidenz vorliegt. PROSPERO-REGISTRIERUNGSNUMMER: CRD420261333839.
