Warfarin after seven decades

Σύνοψη

Η βαρφαρίνη αποτελεί ένα από τα πιο μακροχρόνια χρησιμοποιούμενα φάρμακα στην καρδιαγγειακή ιατρική. Αν και οι άμεσοι από του στόματος αντιπηκτικοί παράγοντες (DOACs) έχουν μεταμορφώσει την αντιπηκτική θεραπεία, ειδικά στην κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) που πληροί τα κριτήρια για θεραπεία με DOACs, η επιτυχία τους δεν μπορεί να εξαχθεί σε κάθε θρομβογόνο υπόστρωμα. Η παρούσα ανασκόπηση εξετάζει τα σύγχρονα όρια της θεραπείας με βαρφαρίνη και τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKA). Οι μηχανικές καρδιακές βαλβίδες παραμένουν η πιο σαφής ένδειξη για τη δια βίου χρήση θεραπείας με VKA, με καθοδήγηση από τον διεθνή κανονικοποιημένο λόγο (INR), καθώς τυχαίες μελέτες που προσπάθησαν να υποκαταστήσουν τη βαρφαρίνη με νταμπιγατράνη ή απιξαμπάνη απέτυχαν. Στην κολπική μαρμαρυγή που σχετίζεται με ρευματική καρδιοπάθεια, η μελέτη INVICTUS ευνοούσε τη θεραπεία με VKA έναντι της ριβαροξαμπάνης, υποστηρίζοντας την κατηγορία των VKA και όχι τη βαρφαρίνη συγκεκριμένα. Το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδαιμίας υψηλού θρομβογόνου κινδύνου, ιδιαίτερα η τριπλά θετική νόσος, αποτελεί άλλη μια κατάσταση στην οποία προτιμάται η θεραπεία με VKA. Η ενδοκαρδιακή θρόμβωση της αριστερής κοιλίας (LVT) καταλαμβάνει μια εξελισσόμενη θέση, όπου η βαρφαρίνη παραμένει θεσπισμένη, ενώ τα τυχαία κλινικά δεδομένα υποστηρίζουν τη ριβαροξαμπάνη ως πιθανή εναλλακτική λύση σε επιλεγμένες περιπτώσεις οξείας LVT μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η εγκυμοσύνη σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες απαιτεί δυναμική ισορροπία του μητρικο--εμβρυϊκού κινδύνου, ενώ η προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσος και η αιμοκάθαρση αντιπροσωπεύουν περιοχές αβεβαιότητας και όχι εγγενείς ενδείξεις για τη βαρφαρίνη. Η παγκόσμια σημασία της βαρφαρίνης εξαρτάται επίσης από το συνολικό αντιπηκτικό φορτίο, συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης του INR, των ταξιδιών, της συνέχειας της θεραπείας, της ποιότητας της αντιπηκτικής αγωγής και της δυνατότητας αναστροφής της αντιπηκτικής δράσης. Η επιμονή της αποτελεσματικότητας των VKA σε επιλεγμένα, εξαιρετικά θρομβογόνα περιβάλλοντα εγείρει μια βιολογικά εύλογη υπόθεση ότι η ευρύτερη καταστολή των βιταμίνης Κ-εξαρτώμενων παραγόντων μπορεί να είναι σημαντική, αλλά αυτός ο μηχανισμός δεν έχει τεκμηριωθεί από κλινικές μελέτες. Επομένως, η σύγχρονη αντιπηκτική θεραπεία θα πρέπει να εστιάζεται στο υπόστρωμα: η θεραπεία με VKA παραμένει απαραίτητη σε ορισμένες καταστάσεις, προτιμάται σε άλλες, αντικαθίσταται όλο και περισσότερο σε αρκετές και είναι αβέβαιη σε μερικές.