L'essai ADVOR a montré que l'ajout d'acétazolamide intraveineux aux diurétiques de l'anse chez des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée améliorait significativement le succès de la décongestion à 3 jours par rapport au placebo. Ce résultat pragmatique a ravivé l'intérêt pour les stratégies de diurétiques combinés et a fourni la première preuve à grande échelle du blocage néphronique séquentiel dans l'insuffisance cardiaque aiguë.
On ignore si l'acétazolamide, un inhibiteur de l'anhydrase carbonique qui réduit la réabsorption tubulaire proximale du sodium, peut améliorer l'efficacité des diurétiques de l'anse, entraînant potentiellement une décongestion plus importante et plus rapide chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée avec surcharge volémique.
Dans cet essai multicentrique, en groupes parallèles, en double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo, nous avons assigné des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée, présentant des signes cliniques de surcharge volémique (c'est-à-dire œdème, épanchement pleural, ou ascite), et un taux de peptide natriurétique de type B N-terminal supérieur à 1000 pg par millilitre ou un taux de peptide natriurétique de type B supérieur à 250 pg par millilitre, à recevoir soit de l'acétazolamide intraveineux (500 mg une fois par jour) soit un placebo, ajoutés à des diurétiques de l'anse intraveineux standardisés (à une dose équivalente au double de la dose d'entretien orale). La randomisation a été stratifiée selon la fraction d'éjection ventriculaire gauche (≤40 % ou >40 %). Le critère de jugement principal était la décongestion réussie, définie comme l'absence de signes de surcharge volémique, dans les 3 jours suivant la randomisation et sans indication d'escalade du traitement décongestif. Les critères de jugement secondaires comprenaient un composite de décès toutes causes confondues ou de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque au cours de 3 mois de suivi. La sécurité a également été évaluée.
Au total, 519 patients ont été randomisés. Une décongestion réussie est survenue chez 108 des 256 patients (42,2 %) du groupe acétazolamide et chez 79 des 259 (30,5 %) du groupe placebo (rapport des risques, 1,46 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,17 à 1,82 ; p<0,001). Un décès toutes causes confondues ou une réhospitalisation pour insuffisance cardiaque est survenu chez 76 des 256 patients (29,7 %) du groupe acétazolamide et chez 72 des 259 patients (27,8 %) du groupe placebo (rapport des risques instantanés, 1,07 ; IC à 95 %, 0,78 à 1,48). Le traitement par acétazolamide était associé à un débit urinaire cumulé et une natriurèse plus élevés, résultats cohérents avec une meilleure efficacité diurétique. L'incidence de la détérioration de la fonction rénale, de l'hypokaliémie, de l'hypotension, et des événements indésirables était similaire dans les deux groupes.
L'ajout d'acétazolamide au traitement par diurétiques de l'anse chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée a entraîné une incidence plus élevée de décongestion réussie. (Financé par le Belgian Health Care Knowledge Center ; numéro ClinicalTrials.gov d'ADVOR, NCT03505788.)
