El ensayo ADVOR mostró que añadir acetazolamida intravenosa a los diuréticos de asa en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada mejoró significativamente el éxito de la descongestión a los 3 días en comparación con placebo. Este resultado pragmático reavivó el interés en las estrategias de diuréticos combinados y proporcionó la primera evidencia a gran escala del bloqueo secuencial de la nefrona en la insuficiencia cardíaca aguda.
No está claro si la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que reduce la reabsorción tubular proximal de sodio, puede mejorar la eficiencia de los diuréticos de asa, lo que potencialmente conduciría a una descongestión mayor y más rápida en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y sobrecarga de volumen.
En este ensayo multicéntrico, de grupos paralelos, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, asignamos a pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, signos clínicos de sobrecarga de volumen (es decir, edema, derrame pleural, o ascitis), y un nivel de péptido natriurético tipo B N-terminal superior a 1000 pg por mililitro o un nivel de péptido natriurético tipo B superior a 250 pg por mililitro a recibir acetazolamida intravenosa (500 mg una vez al día) o placebo, añadidos a diuréticos de asa intravenosos estandarizados (a una dosis equivalente al doble de la dosis oral de mantenimiento). La aleatorización se estratificó según la fracción de eyección ventricular izquierda (≤40 % o >40 %). El criterio de valoración principal fue la descongestión exitosa, definida como la ausencia de signos de sobrecarga de volumen, dentro de los 3 días posteriores a la aleatorización y sin indicación de escalada de la terapia descongestiva. Los criterios de valoración secundarios incluyeron un compuesto de muerte por cualquier causa o rehospitalización por insuficiencia cardíaca durante 3 meses de seguimiento. También se evaluó la seguridad.
Un total de 519 pacientes se sometieron a aleatorización. La descongestión exitosa ocurrió en 108 de 256 pacientes (42,2 %) del grupo de acetazolamida y en 79 de 259 (30,5 %) del grupo placebo (razón de riesgos, 1,46; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,17 a 1,82; p<0,001). La muerte por cualquier causa o la rehospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en 76 de 256 pacientes (29,7 %) del grupo de acetazolamida y en 72 de 259 pacientes (27,8 %) del grupo placebo (razón de riesgos, 1,07; IC del 95 %, 0,78 a 1,48). El tratamiento con acetazolamida se asoció con una mayor diuresis acumulada y natriuresis, hallazgos consistentes con una mejor eficiencia diurética. La incidencia de empeoramiento de la función renal, hipopotasemia, hipotensión, y eventos adversos fue similar en los dos grupos.
La adición de acetazolamida a la terapia con diuréticos de asa en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada resultó en una mayor incidencia de descongestión exitosa. (Financiado por el Belgian Health Care Knowledge Center; número de ClinicalTrials.gov de ADVOR, NCT03505788.)
