Essai randomisé multicentrique, en ouvert, avec évaluation en aveugle du critère principal, mené chez 84 patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) symptomatique et d’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) modérée à sévère, randomisés vers le sacubitril/valsartan (n=41) ou la prise en charge standard (n=43). Le critère principal était la modification de la pente du rapport pression artérielle pulmonaire moyenne (mPAP)/débit cardiaque (DC), mesurée par épreuve d’effort cardiopulmonaire avec échocardiographie simultanée. À 6 mois, la pente mPAP/DC s’est significativement améliorée sous sacubitril/valsartan (différence intergroupes ajustée de -0,93 mm Hg/L/min ; IC 95 % -1,80 à -0,07 ; p=0,035). Les bénéfices associés comprenaient une VO2 pic plus élevée (+0,9 vs -0,6 mL/kg/min ; p=0,002), un score KCCQ plus élevé (+10 vs +2 points ; p=0,002), des taux significativement plus bas de NT-proBNP et de volume de l’oreillette gauche (p<0,001 pour les deux), ainsi qu’une atténuation de l’augmentation dynamique de l’IMF lors de l’exercice (p=0,020). La dose cible a été atteinte chez 60 % des patients ; l’hypotension symptomatique était le principal facteur limitant le titrage. Un bénéfice spécifique à ce phénotype, nécessitant une confirmation dans des essais d’issue de plus grande envergure.
Contexte : La régurgitation mitrale fonctionnelle d'origine atriale (RMFA) caractérise un phénotype à haut risque dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (IC-FEP). Bien que le sacubitril/valsartan réduise la régurgitation mitrale fonctionnelle dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (IC-FER), son impact sur l'hémodynamique à l'effort et sur la charge dynamique de la RMFA dans l'IC-FEP reste à élucider.
Méthodes : Cet essai multicentrique, randomisé, en ouvert avec évaluation en aveugle de l'objectif principal a assigné 84 patients atteints d'IC-FEP symptomatique et présentant une RMFA ≥modérée au cours de l'année précédente au sacubitril/valsartan (n=41) ou aux soins standards (CS ; n=43). L'objectif principal était la modification à 6 mois de la pente de la pression artérielle pulmonaire moyenne à l'effort sur le débit cardiaque (mPAP/DC), évaluée par un test d'effort cardiopulmonaire avec échocardiographie simultanée (CPETecho). Les objectifs secondaires comprenaient les modifications de la consommation maximale d'oxygène (VO2max), du questionnaire Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), des taux de NT-proBNP, du volume et de la fonction de l'oreillette gauche, ainsi que de la sévérité de la RMFA au repos et lors de l'effort.
Résultats : À 6 mois, le sacubitril/valsartan a amélioré significativement la pente mPAP/DC par rapport aux CS (différence ajustée entre les groupes dans la modification : -0,93 mmHg/L/min ; IC 95 % : -1,80 à -0,07 ; p=0,035). Cet bénéfice hémodynamique s'est accompagné d'améliorations du VO2max (modification moyenne : +0,9 vs -0,6 mL/kg/min ; p=0,002) et du KCCQ (augmentation médiane : 10 vs 2 points ; p=0,002). Des réductions significatives du NT-proBNP et du volume de l'oreillette gauche ont été observées (p<0,001 pour les deux), ainsi qu'une atténuation significative de l'augmentation dynamique de la régurgitation mitrale lors de l'effort (p=0,020). La dose cible a été atteinte chez 60 % des patients, l'hypotension symptomatique étant le principal facteur limitant l'augmentation posologique.
Conclusions : Dans l'IC-FEP et la RMFA, le sacubitril/valsartan était associé à des améliorations de l'hémodynamique à l'effort et du VO2max, ainsi qu'à une atténuation de l'augmentation de la RMFA induite par l'effort. Ces résultats suggèrent un bénéfice spécifique au phénotype, nécessitant une confirmation dans des essais cliniques plus vastes, contrôlés par placebo, évaluant les issues cliniques.
