Ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico con evaluación cegada del endpoint primario en 84 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) sintomática y regurgitación mitral funcional (RMF) de grado moderado o superior, asignados a sacubitril/valsartán (n=41) o al tratamiento estándar (n=43). El endpoint primario fue el cambio en la pendiente de la relación entre la presión arterial pulmonar media (mPAP) y el gasto cardíaco (CO), medida mediante prueba de ejercicio cardiopulmonar con ecocardiografía simultánea. A los 6 meses, la pendiente mPAP/CO mejoró significativamente con sacubitril/valsartán (diferencia ajustada entre grupos -0,93 mm Hg/L/min; IC 95 % -1,80 a -0,07; p=0,035). Los beneficios asociados fueron un mayor VO2 pico (+0,9 frente a -0,6 mL/kg/min; p=0,002), una puntuación KCCQ más elevada (+10 frente a +2 puntos; p=0,002), niveles significativamente menores de NT-proBNP y volumen auricular izquierdo (ambos p<0,001) y una atenuación del aumento dinámico de la RMF durante el ejercicio (p=0,020). Se alcanzó la dosis objetivo en el 60 % de los pacientes; la hipotensión sintomática fue el principal factor limitante para la titulación. Se trata de un beneficio específico de este fenotipo que requiere confirmación en ensayos de desenlaces más amplios.
Antecedentes: La regurgitación mitral funcional atrial (RMFA) caracteriza un fenotipo de alto riesgo en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp). Aunque la sacubitril/valsartan reduce la regurgitación mitral funcional en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), su impacto sobre la hemodinámica del ejercicio y la carga dinámica de la RMFA en la IC-FEp aún debe aclararse.
Métodos: Este ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto y con evaluación ciega del resultado principal asignó a 84 pacientes con IC-FEp sintomática y RMFA ≥ moderada en el año anterior a sacubitril/valsartan (n=41) o a tratamiento estándar (TE; n=43). El resultado principal fue el cambio a los 6 meses en la pendiente de la presión arterial pulmonar media durante el ejercicio respecto al gasto cardíaco (mPAP/GC), evaluada mediante prueba de ejercicio cardiopulmonar con ecocardiografía simultánea (CPETecho). Los resultados secundarios incluyeron cambios en el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx), en el Cuestionario de Cardiopatía de Kansas City (KCCQ), en los niveles de NT-proBNP, en el volumen y la función de la aurícula izquierda y en la gravedad de la RMFA en reposo y durante el estrés.
Resultados: A los 6 meses, la sacubitril/valsartan mejoró significativamente la pendiente mPAP/GC en comparación con el TE (diferencia ajustada entre grupos en el cambio: -0,93 mmHg/L/min; IC 95%: -1,80 a -0,07; p=0,035). Este beneficio hemodinámico se acompañó de mejoras en el VO2 máx (cambio medio: +0,9 frente a -0,6 mL/kg/min; p=0,002) y en el KCCQ (aumento mediano: 10 frente a 2 puntos; p=0,002). Se observaron reducciones significativas en el NT-proBNP y en el volumen de la aurícula izquierda (p<0,001 para ambos), junto con un atenuación significativa del aumento dinámico de la regurgitación mitral durante el ejercicio (p=0,020). Se alcanzó la dosis objetivo en el 60% de los pacientes, siendo la hipotensión sintomática el factor limitante principal para la titulación.
Conclusiones: En pacientes con IC-FEp y RMFA, la sacubitril/valsartan se asoció con mejoras en la hemodinámica del ejercicio y en el VO2 máx, así como con la atenuación del aumento de la RMFA inducido por el ejercicio. Estos hallazgos sugieren un beneficio específico del fenotipo, lo que justifica su confirmación en ensayos clínicos de resultados más amplios y controlados con placebo.
