Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en 65 pacientes con angina estable y enfermedad coronaria de un solo vaso. Tras la revascularización percutánea coronaria guiada por imagen, se infló progresivamente un balón intrastent hasta que apareció angina, verificando este efecto frente a la inflación con placebo; se registraron los valores de FFR-angina y RFR-angina en el momento de inicio de los síntomas, así como durante el ejercicio de baja y alta intensidad. La mediana de FFR pre-revascularización percutánea coronaria fue de 0,59 (RIC 0,46-0,70). La mediana de FFR-angina en reposo fue de 0,29 (RIC 0,23-0,35), durante el ejercicio de baja intensidad fue de 0,38 y durante el ejercicio de alta intensidad fue de 0,45. Los valores de RFR-angina siguieron una tendencia paralela: 0,22 en reposo, 0,26 a baja intensidad y 0,32 a alta intensidad. Todos los umbrales fueron significativamente inferiores a los puntos de corte clínicos de isquemia (p<0,001). Los umbrales más bajos de FFR-angina se asociaron con una mayor carga de angina basal y con una mayor alivio sintomático tras la revascularización percutánea coronaria. Por tanto, el umbral fisiológico de la angina está altamente individualizado, varía según la carga cardíaca y se sitúa muy por debajo de los puntos de corte universales, lo que aboga por una estrategia de revascularización personalizada basada en los síntomas.
ANTECEDENTES: En la enfermedad arterial coronaria estable, el objetivo principal de la intervención coronaria percutánea (ICP) es el alivio de los síntomas. La reserva de flujo fraccional (FFR) y los índices de presión no hiperémicos, como la relación del ciclo completo en reposo (RFR), se utilizan para guiar la revascularización. Aunque estos índices se correlacionan con la isquemia miocárdica, nunca se han validado frente al inicio de la angina. Los umbrales fisiológicos para la angina (FFRangina y RFRangina) en reposo y durante el ejercicio siguen sin estar definidos.
MÉTODOS: ORBITA-FIRE (Finding the Invasive Threshold for Symptom Relief in Exertional Angina) fue un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con angina estable y enfermedad arterial coronaria de un solo vaso. Tras la ICP guiada por imagen, se infló incrementalmente un balón intrastent hasta que apareció angina en reposo. Este umbral de angina se verificó frente a la inflación con placebo, y se registraron los valores correspondientes de FFRangina y RFRangina en el inicio de los síntomas. El protocolo se repitió durante el ejercicio de baja y alta intensidad para evaluar los cambios en los umbrales de angina con el aumento de la carga cardíaca.
RESULTADOS: Se incluyeron sesenta y cinco pacientes (edad media, 63,9 ± 8,7 años; 74 % hombres; 69 % hipertensos; 23 % diabéticos; 91 % con angina clase II-III de la Canadian Cardiovascular Society). La mediana de FFR pre-ICP fue de 0,59 (rango intercuartílico [RIC], 0,46-0,70) y la de RFR fue de 0,61 (RIC, 0,40-0,82). La mediana de FFRangina en reposo fue de 0,29 (RIC, 0,23-0,35), aumentando a 0,38 (RIC, 0,30-0,48) durante el ejercicio de baja intensidad y a 0,45 (RIC, 0,36-0,55) durante el ejercicio de alta intensidad. La RFRangina aumentó de forma similar desde 0,22 (RIC, 0,16-0,30) en reposo hasta 0,26 (RIC, 0,18-0,36) y 0,32 (RIC, 0,23-0,46) durante el ejercicio de baja y alta intensidad, respectivamente. Todos los umbrales fueron significativamente inferiores a los puntos de corte diagnósticos clínicos (P < 0,001). Los umbrales más bajos de FFRangina y RFRangina se asociaron con una mayor reproducibilidad de los síntomas en las condiciones de reposo, ejercicio de baja y alta intensidad (FFRangina: P = 0,008, P < 0,001, P < 0,001, respectivamente; RFRangina: P = 0,015, P < 0,001, P = 0,002, respectivamente). Los umbrales de angina más bajos en todas las condiciones predijeron una mayor carga basal de angina y un mayor alivio de los síntomas con la ICP (Pinteracción > 0,999).
CONCLUSIONES: Los umbrales fisiológicos para la angina (FFRangina y RFRangina) son altamente individualizados, varían según la carga cardíaca y son consistentemente inferiores a los umbrales universales basados en la isquemia utilizados para guiar la revascularización. Estos hallazgos apoyan la integración de una fisiología personalizada vinculada a los síntomas para refinar la selección de pacientes y mejorar la respuesta sintomática a la ICP.
