Studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, su 65 pazienti con angina stabile e malattia coronarica a singolo vaso. Dopo PCI guidata dall'immagine, un palloncino intrastent è stato gonfiato in modo incrementale fino alla comparsa di angina, verificata rispetto al gonfiaggio con placebo; sono stati registrati FFR-angina e RFR-angina all'esordio dei sintomi, nonché durante esercizio fisico a bassa e ad alta intensità. Il mediano FFR pre-PCI era 0,59 (IQR 0,46-0,70). Il mediano FFR-angina a riposo era 0,29 (IQR 0,23-0,35), durante esercizio a bassa intensità 0,38 e durante esercizio ad alta intensità 0,45. I valori di RFR-angina hanno seguito un andamento parallelo: 0,22 a riposo, 0,26 a bassa intensità e 0,32 ad alta intensità. Tutte le soglie sono state significativamente inferiori alle soglie cliniche di ischemia (p<0,001). Soglie di FFR-angina più basse sono state associate a un maggior carico di angina basale e a un maggior sollievo sintomatico dalla PCI. La soglia fisiologica di angina è quindi altamente individualizzata, varia con il carico cardiaco e si colloca ben al di sotto delle soglie universali, sostenendo una strategia di rivascolarizzazione personalizzata guidata dai sintomi.
CONTESTO: Nella malattia coronarica stabile, l'obiettivo primario dell'intervento coronarico percutaneo (PCI) è il sollievo dei sintomi. La riserva di flusso frazionaria (FFR) e i rapporti di pressione non iperemici, come il rapporto del ciclo completo a riposo (RFR), vengono utilizzati per guidare la rivascolarizzazione. Sebbene questi indici siano correlati all'ischemia miocardica, non sono mai stati validati rispetto all'insorgenza dell'angina. Le soglie fisiologiche per l'angina (FFRangina e RFRangina) a riposo e durante l'esercizio fisico rimangono non definite.
METODI: ORBITA-FIRE (Finding the Invasive Threshold for Symptom Relief in Exertional Angina) è stato uno studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo, condotto in pazienti con angina stabile e malattia coronarica a singolo vaso. Dopo la PCI guidata dall'immagine, un palloncino intrastent è stato gonfiato in modo incrementale fino all'insorgenza dell'angina a riposo. Tale soglia di angina è stata verificata rispetto al gonfiaggio con placebo, e i valori corrispondenti di FFRangina e RFRangina sono stati registrati all'esordio dei sintomi. Il protocollo è stato ripetuto durante esercizio fisico a bassa e ad alta intensità per valutare le variazioni delle soglie di angina con l'aumento del carico cardiaco.
RISULTATI: Sono stati arruolati sessantacinque pazienti (età media, 63,9±8,7 anni; 74% maschi; 69% ipertesi; 23% diabetici; 91% con angina classe II-III della Canadian Cardiovascular Society). La mediana della FFR pre-PCI era 0,59 (intervallo interquartile [IQR], 0,46–0,70) e quella della RFR era 0,61 (IQR, 0,40–0,82). La mediana di FFRangina a riposo era 0,29 (IQR, 0,23–0,35), aumentando a 0,38 (IQR, 0,30–0,48) durante l'esercizio a bassa intensità e a 0,45 (IQR, 0,36–0,55) durante l'esercizio ad alta intensità. Anche RFRangina è aumentata similmente da 0,22 (IQR, 0,16–0,30) a riposo a 0,26 (IQR, 0,18–0,36) e 0,32 (IQR, 0,23–0,46) durante l'esercizio a bassa e ad alta intensità, rispettivamente. Tutte le soglie erano significativamente inferiori ai punti di taglio diagnostici clinici (P<0,001). Soglie più basse di FFRangina e RFRangina sono state associate a una maggiore riproducibilità dei sintomi tra le condizioni di riposo, esercizio a bassa e ad alta intensità (FFRangina: P=0,008, P<0,001, P<0,001, rispettivamente; RFRangina: P=0,015, P<0,001, P=0,002, rispettivamente). Soglie di angina più basse in tutte le condizioni hanno predetto un carico di angina basale più elevato e un maggiore sollievo dei sintomi con la PCI (Pinterazione>0,999).
CONCLUSIONI: Le soglie fisiologiche per l'angina (FFRangina e RFRangina) sono altamente personalizzate, variano in base al carico cardiaco e sono costantemente inferiori alle soglie universali basate sull'ischemia utilizzate per guidare la rivascolarizzazione. Questi risultati supportano l'integrazione di una fisiologia personalizzata e legata ai sintomi per affinare la selezione dei pazienti e migliorare la risposta sintomatica alla PCI.
