Multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie an 65 Patientinnen und Patienten mit stabiler Angina pectoris und einvaskulärer koronarer Herzkrankheit. Nach bildgestützter PCI wurde ein Ballon im Stent schrittweise aufgeblasen, bis eine Angina pectoris auftrat, verglichen mit der Placebo-Aufblähung; FFR-Angina und RFR-Angina wurden zum Zeitpunkt des Symptombeginns sowie während einer Belastung mit niedriger und hoher Intensität erfasst. Der mediane prä-PCI-FFR-Wert betrug 0,59 (IQR 0,46-0,70). Der mediane FFR-Angina-Wert in Ruhe betrug 0,29 (IQR 0,23-0,35), während einer Belastung mit niedriger Intensität 0,38 und während einer Belastung mit hoher Intensität 0,45. Die RFR-Angina-Werte folgten parallelen Werten: 0,22 in Ruhe, 0,26 bei niedriger und 0,32 bei hoher Intensität. Alle Schwellenwerte waren signifikant niedriger als die klinischen Ischämie-Schwellenwerte (p<0,001). Niedrigere FFR-Angina-Schwellenwerte waren mit einem höheren basalen Angina-Burden und einer stärkeren Symptomlinderung durch die PCI assoziiert. Der physiologische Angina-Schwellenwert ist daher hochgradig individualisiert, variiert mit der kardialen Arbeitslast und liegt deutlich unter universellen Schwellenwerten, was für eine symptomgeführte, personalisierte Revaskularisationsstrategie spricht.
HINTERGRUND: Bei stabiler koronarer Herzkrankheit ist das primäre Ziel der perkutanen koronaren Intervention (PCI) die Linderung der Symptome. Die fraktionale Flussreserve (FFR) und nichthyperämische Druckverhältnisse wie der resting full-cycle ratio (RFR) werden zur Steuerung der Revaskularisation eingesetzt. Obwohl diese Indizes mit einer myokardialen Ischämie korrelieren, wurden sie bisher nie hinsichtlich des Auftretens von Angina pectoris validiert. Die physiologischen Schwellenwerte für Angina (FFRangina und RFRangina) in Ruhe und unter Belastung bleiben unbestimmt.
METHODEN: ORBITA-FIRE (Finding the Invasive Threshold for Symptom Relief in Exertional Angina) war eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und einvaskulärer koronarer Herzkrankheit. Nach einer bildgebungsgeführten PCI wurde ein In-Stent-Ballon schrittweise aufgeblasen, bis es in Ruhe zu Angina kam. Dieser Angina-Schwellenwert wurde gegen eine Placebo-Aufblähung verifiziert, und entsprechende FFRangina- und RFRangina-Werte wurden zum Zeitpunkt des Symptombeginns aufgezeichnet. Das Protokoll wurde bei niedriger und hoher Belastungsintensität wiederholt, um Veränderungen der Angina-Schwellenwerte bei steigender kardialer Belastung zu beurteilen.
ERGEBNISSE: Sechsundsechzig Patienten wurden eingeschlossen (Durchschnittsalter 63,9 ± 8,7 Jahre; 74 % männlich; 69 % hypertensiv; 23 % diabetisch; 91 % mit Angina pectoris der Klasse II–III der Canadian Cardiovascular Society). Der mediane präinterventionelle FFR betrug 0,59 (Interquartilsabstand [IQR], 0,46–0,70) und der RFR betrug 0,61 (IQR, 0,40–0,82). Der mediane FFRangina in Ruhe betrug 0,29 (IQR, 0,23–0,35), stieg bei Belastung mit niedriger Intensität auf 0,38 (IQR, 0,30–0,48) und bei Belastung mit hoher Intensität auf 0,45 (IQR, 0,36–0,55) an. RFRangina stieg entsprechend von 0,22 (IQR, 0,16–0,30) in Ruhe auf 0,26 (IQR, 0,18–0,36) und 0,32 (IQR, 0,23–0,46) bei Belastung mit niedriger bzw. hoher Intensität an. Alle Schwellenwerte lagen signifikant unter den klinischen diagnostischen Grenzwerten (P < 0,001). Niedrigere FFRangina- und RFRangina-Schwellenwerte waren mit einer höheren Reproduzierbarkeit der Symptome über die Bedingungen Ruhe, niedrige und hohe Belastungsintensität hinweg assoziiert (FFRangina: P = 0,008, P < 0,001, P < 0,001 jeweils; RFRangina: P = 0,015, P < 0,001, P = 0,002 jeweils). Niedrigere Angina-Schwellenwerte über alle Bedingungen hinweg sagten eine höhere basale Angina-Belastung und eine stärkere Symptomlinderung durch die PCI voraus (P_Interaction > 0,999).
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die physiologischen Schwellenwerte für Angina (FFRangina und RFRangina) sind hochgradig individualisiert, variieren mit der kardialen Belastung und liegen konsistent unter den universellen, auf Ischämie basierenden Schwellenwerten, die zur Steuerung der Revaskularisation verwendet werden. Diese Erkenntnisse unterstützen die Integration einer personalisierten, symptombezogenen Physiologie, um die Patientenauswahl zu verfeinern und die symptomatische Antwort auf die PCI zu verbessern.
