Questa analisi multinazionale completa ha confrontato tutte le classi di farmaci antipertensivi di prima linea su milioni di pazienti. I diuretici tiazidici e simil-tiazidici hanno mostrato l'equilibrio complessivo più favorevole tra efficacia e sicurezza, mentre gli ACE-inibitori sono stati associati a un rischio più elevato di angioedema e tosse rispetto ai sartani.
Permane incertezza sulla monoterapia ottimale per l'ipertensione, con le linee guida attuali che raccomandano qualsiasi agente primario tra le classi di farmaci di prima linea diuretici tiazidici o simil-tiazidici, ACE-inibitori, sartani, calcio-antagonisti diidropiridinici, e calcio-antagonisti non diidropiridinici, in assenza di indicazioni di comorbilità. Gli studi randomizzati non hanno ulteriormente affinato questa scelta.
Abbiamo sviluppato un framework completo per le evidenze del mondo reale che consente la valutazione comparativa dell'efficacia e della sicurezza tra molti farmaci ed esiti a partire da dati osservazionali che comprendono milioni di pazienti, minimizzando al contempo il bias intrinseco. Utilizzando questo framework, abbiamo condotto uno studio sistematico su larga scala con un disegno di coorte di nuovi utilizzatori per stimare i rischi relativi di tre esiti primari di efficacia (infarto miocardico acuto, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, e ictus) e sei secondari, e 46 esiti di sicurezza, confrontando tutte le classi di prima linea attraverso una rete globale di sei database di richieste amministrative e tre database di cartelle cliniche elettroniche. Il framework ha affrontato il confondimento residuo, il bias di pubblicazione, e il p-hacking utilizzando un aggiustamento per propensione su larga scala, un ampio insieme di esiti di controllo, e la piena divulgazione delle ipotesi testate.
Utilizzando 4,9 milioni di pazienti, abbiamo generato 22.000 hazard ratio (HR) calibrati e aggiustati per propensione, confrontando tutte le classi ed esiti tra i database. La maggior parte delle stime non ha rivelato differenze di efficacia tra le classi; tuttavia, i diuretici tiazidici o simil-tiazidici hanno mostrato una migliore efficacia primaria rispetto agli ACE-inibitori: rischio di infarto miocardico acuto (HR 0,84, IC al 95% 0,75-0,95), ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (0,83, 0,74-0,95), e ictus (0,83, 0,74-0,95) durante il trattamento iniziale. Anche i profili di sicurezza hanno favorito i diuretici tiazidici o simil-tiazidici rispetto agli ACE-inibitori. I calcio-antagonisti non diidropiridinici erano significativamente inferiori alle altre quattro classi.
Questo framework completo introduce un nuovo modo di condurre la scienza sanitaria osservazionale su larga scala. L'approccio supporta l'equivalenza tra le classi di farmaci per l'inizio della monoterapia per l'ipertensione, in linea con le linee guida attuali, ad eccezione della superiorità dei diuretici tiazidici o simil-tiazidici rispetto agli ACE-inibitori e dell'inferiorità dei calcio-antagonisti non diidropiridinici.
