Il follow-up a 10 anni di PRECOMBAT non ha mostrato differenze significative nel composito di morte, IM, ictus, o rivascolarizzazione tra PCI con DES e bypass aortocoronarico per la malattia del tronco comune sinistro, sebbene i tassi di eventi individuali abbiano numericamente favorito il bypass. I dati coreani a lungo termine hanno alimentato il dibattito sulla rivascolarizzazione.
La strategia di rivascolarizzazione ottimale per i pazienti con malattia del tronco comune sinistro è incerta. Il nostro obiettivo era quindi valutare gli esiti a lungo termine nei pazienti trattati con intervento coronarico percutaneo (PCI) con stent a rilascio di farmaco rispetto al bypass aortocoronarico (CABG).
In questa metanalisi di dati individuali dei pazienti, abbiamo effettuato ricerche in MEDLINE, Embase e nel database Cochrane utilizzando i termini di ricerca "left main", "percutaneous coronary intervention" o "stent", e "coronary artery bypass graft*" per identificare studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati in inglese tra l'inizio del database e il 31 agosto 2021, che confrontassero la PCI con stent a rilascio di farmaco con il CABG in pazienti con malattia del tronco comune sinistro con almeno 5 anni di follow-up per la mortalità per tutte le cause. Due autori (MSS e BAB) hanno identificato gli studi che soddisfacevano i criteri. L'endpoint primario era la mortalità per tutte le cause a 5 anni. Gli endpoint secondari erano la morte cardiovascolare, l'infarto miocardico spontaneo, l'infarto miocardico procedurale, l'ictus, e la rivascolarizzazione ripetuta. Abbiamo utilizzato un approccio a uno stadio; i tassi di eventi sono stati calcolati con il metodo di Kaplan-Meier e i confronti tra i gruppi di trattamento sono stati effettuati con un modello di fragilità di Cox, con lo studio come effetto casuale. Nelle analisi bayesiane, sono state calcolate le probabilità che le differenze di rischio assoluto nell'endpoint primario tra PCI e CABG fossero superiori allo 0,0% e di almeno l'1,0%, il 2,5% o il 5,0%.
La nostra ricerca bibliografica ha prodotto 1599 risultati, di cui quattro RCT - SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, ed EXCEL - che soddisfacevano i nostri criteri di inclusione sono stati inclusi nella nostra metanalisi. 4394 pazienti, con un punteggio SYNTAX mediano di 25,0 (IQR 18,0-31,0), sono stati assegnati in modo randomizzato a PCI (n=2197) o CABG (n=2197). La mortalità per tutte le cause a 5 anni stimata con Kaplan-Meier è stata dell'11,2% (IC al 95% 9,9-12,6) con PCI e del 10,2% (9,0-11,6) con CABG (hazard ratio 1,10, IC al 95% 0,91-1,32; p=0,33), risultando in una differenza di rischio assoluto non statisticamente significativa dello 0,9% (IC al 95% -0,9 a 2,8). Nelle analisi bayesiane, vi era una probabilità dell'85,7% che la mortalità a 5 anni fosse maggiore con PCI rispetto a CABG; questa differenza era più probabilmente inferiore all'1,0% (<0,2% all'anno). La differenza numerica nella mortalità era costituita più da decessi non cardiovascolari che cardiovascolari. L'infarto miocardico spontaneo (6,2%, IC al 95% 5,2-7,3 vs 2,6%, 2,0-3,4; hazard ratio [HR] 2,35, IC al 95% 1,71-3,23; p<0,0001) e la rivascolarizzazione ripetuta (18,3%, 16,7-20,0 vs 10,7%, 9,4-12,1; HR 1,78, 1,51-2,10; p<0,0001) erano più comuni con PCI rispetto a CABG. Le differenze nell'infarto miocardico procedurale tra le strategie dipendevano dalla definizione utilizzata. Nel complesso, non vi era alcuna differenza nel rischio di ictus tra PCI (2,7%, 2,0-3,5) e CABG (3,1%, 2,4-3,9; HR 0,84, 0,59-1,21; p=0,36), ma il rischio era inferiore con PCI nel primo anno dopo la randomizzazione (HR 0,37, 0,19-0,69).
Tra i pazienti con malattia del tronco comune sinistro e, in gran parte, complessità anatomica coronarica bassa o intermedia, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nella mortalità per tutte le cause a 5 anni tra PCI e CABG, sebbene un approccio bayesiano suggerisse che una differenza probabilmente esiste (più probabilmente <0,2% all'anno) a favore del CABG. Vi erano compromessi in termini di rischio di infarto miocardico, ictus, e rivascolarizzazione. Un approccio a heart team per comunicare le differenze attese negli esiti potrebbe essere utile per aiutare i pazienti a raggiungere una decisione terapeutica.
