El seguimiento a 10 años de PRECOMBAT no mostró diferencias significativas en el compuesto de muerte, IM, ictus, o revascularización entre la ICP con DES y la CABG en la enfermedad del tronco coronario izquierdo, aunque las tasas de eventos individuales favorecieron numéricamente a la CABG. Los datos coreanos a largo plazo se sumaron al debate sobre la revascularización.
La estrategia óptima de revascularización para pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo es incierta. Por lo tanto, nuestro objetivo fue evaluar los resultados a largo plazo de los pacientes tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármaco frente a cirugía de revascularización coronaria (CABG).
En este metaanálisis de datos de pacientes individuales, buscamos en MEDLINE, Embase y la base de datos Cochrane utilizando los términos de búsqueda "left main", "percutaneous coronary intervention" o "stent", y "coronary artery bypass graft*" para identificar ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en inglés entre el inicio de la base de datos y el 31 de agosto de 2021, que compararan la ICP con stents liberadores de fármaco con la CABG en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo que tuvieran al menos 5 años de seguimiento de los pacientes para la mortalidad por cualquier causa. Dos autores (MSS y BAB) identificaron los estudios que cumplían los criterios. El criterio de valoración principal fue la mortalidad por cualquier causa a 5 años. Los criterios de valoración secundarios fueron la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio espontáneo, el infarto de miocardio periprocedimiento, el ictus, y la revascularización repetida. Utilizamos un enfoque de una etapa; las tasas de eventos se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier, y las comparaciones entre grupos de tratamiento se realizaron mediante un modelo de fragilidad de Cox, con el ensayo como efecto aleatorio. En los análisis bayesianos, se calcularon las probabilidades de que las diferencias de riesgo absoluto en el criterio de valoración principal entre la ICP y la CABG fueran superiores al 0,0 % y de al menos el 1,0 %, el 2,5 % o el 5,0 %.
Nuestra búsqueda bibliográfica arrojó 1599 resultados, de los cuales cuatro ECA -SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, y EXCEL- que cumplían nuestros criterios de inclusión se incluyeron en nuestro metaanálisis. Se asignó aleatoriamente a 4394 pacientes, con una puntuación SYNTAX mediana de 25,0 (RIC 18,0-31,0), a ICP (n=2197) o CABG (n=2197). La mortalidad por cualquier causa a 5 años estimada por Kaplan-Meier fue del 11,2 % (IC del 95 % 9,9-12,6) con la ICP y del 10,2 % (9,0-11,6) con la CABG (razón de riesgos 1,10, IC del 95 % 0,91-1,32; p=0,33), lo que resultó en una diferencia de riesgo absoluto no estadísticamente significativa del 0,9 % (IC del 95 % -0,9 a 2,8). En los análisis bayesianos, hubo una probabilidad del 85,7 % de que la mortalidad a 5 años fuera mayor con la ICP que con la CABG; era más probable que esta diferencia fuera inferior al 1,0 % (<0,2 % por año). La diferencia numérica en la mortalidad se debió más a la muerte no cardiovascular que a la cardiovascular. El infarto de miocardio espontáneo (6,2 %, IC del 95 % 5,2-7,3 frente a 2,6 %, 2,0-3,4; razón de riesgos [HR] 2,35, IC del 95 % 1,71-3,23; p<0,0001) y la revascularización repetida (18,3 %, 16,7-20,0 frente a 10,7 %, 9,4-12,1; HR 1,78, 1,51-2,10; p<0,0001) fueron más frecuentes con la ICP que con la CABG. Las diferencias en el infarto de miocardio periprocedimiento entre las estrategias dependieron de la definición utilizada. En general, no hubo diferencias en el riesgo de ictus entre la ICP (2,7 %, 2,0-3,5) y la CABG (3,1 %, 2,4-3,9; HR 0,84, 0,59-1,21; p=0,36), pero el riesgo fue menor con la ICP en el primer año tras la aleatorización (HR 0,37, 0,19-0,69).
Entre los pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo y, en su mayoría, complejidad anatómica coronaria baja o intermedia, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por cualquier causa a 5 años entre la ICP y la CABG, aunque un enfoque bayesiano sugirió que probablemente existe una diferencia (con mayor probabilidad <0,2 % por año) a favor de la CABG. Hubo compensaciones en cuanto al riesgo de infarto de miocardio, ictus, y revascularización. Un enfoque de equipo cardíaco para comunicar las diferencias esperadas en los resultados podría ser útil para ayudar a los pacientes a tomar una decisión de tratamiento.
