Η 10ετής παρακολούθηση της PRECOMBAT δεν έδειξε σημαντική διαφορά στο σύνθετο θανάτου, MI, ΑΕΕ, ή επαναγγείωσης μεταξύ PCI με DES και αορτοστεφανιαίας παράκαμψης για νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, αν και τα ποσοστά μεμονωμένων συμβάντων ευνοούσαν αριθμητικά την αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Τα μακροχρόνια κορεατικά δεδομένα προστέθηκαν στη συζήτηση περί επαναγγείωσης.
Η βέλτιστη στρατηγική επαναγγείωσης για ασθενείς με νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας παραμένει αβέβαιη. Στόχος μας ήταν, επομένως, να αξιολογήσουμε τις μακροχρόνιες εκβάσεις ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) με stent έκλυσης φαρμάκου έναντι αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG).
Σε αυτή τη μετα-ανάλυση ατομικών δεδομένων ασθενών, αναζητήσαμε στις βάσεις MEDLINE, Embase και Cochrane χρησιμοποιώντας τους όρους αναζήτησης "left main", "percutaneous coronary intervention" ή "stent", και "coronary artery bypass graft*" για τον εντοπισμό τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών (RCT) που δημοσιεύθηκαν στα αγγλικά από την έναρξη της βάσης δεδομένων έως τις 31 Αυγούστου 2021, οι οποίες συνέκριναν την PCI με stent έκλυσης φαρμάκου με την CABG σε ασθενείς με νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας με τουλάχιστον 5 έτη παρακολούθησης ασθενών για θνησιμότητα από κάθε αιτία. Δύο συγγραφείς (MSS και BAB) εντόπισαν τις μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η θνησιμότητα από κάθε αιτία στα 5 έτη. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν ο καρδιαγγειακός θάνατος, το αυτόματο έμφραγμα του μυοκαρδίου, το περιεπεμβατικό έμφραγμα του μυοκαρδίου, το ΑΕΕ, και η επαναληπτική επαναγγείωση. Χρησιμοποιήσαμε μια προσέγγιση ενός σταδίου· τα ποσοστά συμβάντων υπολογίστηκαν με τη μέθοδο Kaplan-Meier και οι συγκρίσεις μεταξύ ομάδων θεραπείας έγιναν με μοντέλο ευθραυστότητας Cox, με τη μελέτη ως τυχαίο αποτέλεσμα. Σε αναλύσεις κατά Bayes, υπολογίστηκαν οι πιθανότητες οι απόλυτες διαφορές κινδύνου στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο μεταξύ PCI και CABG να είναι μεγαλύτερες από 0,0% και τουλάχιστον 1,0%, 2,5% ή 5,0%.
Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας μας απέδωσε 1599 αποτελέσματα, εκ των οποίων τέσσερις RCT - SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, και EXCEL - που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξής μας συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυσή μας. 4394 ασθενείς, με διάμεσο σκορ SYNTAX 25,0 (IQR 18,0-31,0), κατανεμήθηκαν τυχαία σε PCI (n=2197) ή CABG (n=2197). Η εκτίμηση κατά Kaplan-Meier της θνησιμότητας από κάθε αιτία στα 5 έτη ήταν 11,2% (ΔΕ 95% 9,9-12,6) με PCI και 10,2% (9,0-11,6) με CABG (λόγος κινδύνου 1,10, ΔΕ 95% 0,91-1,32· p=0,33), με αποτέλεσμα μια μη στατιστικά σημαντική απόλυτη διαφορά κινδύνου 0,9% (ΔΕ 95% -0,9 έως 2,8). Σε αναλύσεις κατά Bayes, υπήρχε πιθανότητα 85,7% ο θάνατος στα 5 έτη να είναι μεγαλύτερος με PCI παρά με CABG· αυτή η διαφορά ήταν πιθανότερο να είναι μικρότερη από 1,0% (<0,2% ετησίως). Η αριθμητική διαφορά στη θνησιμότητα οφειλόταν περισσότερο σε μη καρδιαγγειακό παρά σε καρδιαγγειακό θάνατο. Το αυτόματο έμφραγμα του μυοκαρδίου (6,2%, ΔΕ 95% 5,2-7,3 έναντι 2,6%, 2,0-3,4· λόγος κινδύνου [HR] 2,35, ΔΕ 95% 1,71-3,23· p<0,0001) και η επαναληπτική επαναγγείωση (18,3%, 16,7-20,0 έναντι 10,7%, 9,4-12,1· HR 1,78, 1,51-2,10· p<0,0001) ήταν πιο συχνά με PCI παρά με CABG. Οι διαφορές στο περιεπεμβατικό έμφραγμα του μυοκαρδίου μεταξύ των στρατηγικών εξαρτώνταν από τον ορισμό που χρησιμοποιήθηκε. Συνολικά, δεν υπήρχε διαφορά στον κίνδυνο ΑΕΕ μεταξύ PCI (2,7%, 2,0-3,5) και CABG (3,1%, 2,4-3,9· HR 0,84, 0,59-1,21· p=0,36), αλλά ο κίνδυνος ήταν χαμηλότερος με PCI κατά το πρώτο έτος μετά την τυχαιοποίηση (HR 0,37, 0,19-0,69).
Μεταξύ ασθενών με νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και, σε μεγάλο βαθμό, χαμηλής ή ενδιάμεσης στεφανιαίας ανατομικής πολυπλοκότητας, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στη θνησιμότητα από κάθε αιτία στα 5 έτη μεταξύ PCI και CABG, αν και μια προσέγγιση κατά Bayes υποδήλωσε ότι πιθανώς υπάρχει διαφορά (πιθανότερα <0,2% ετησίως) υπέρ της CABG. Υπήρχαν συμβιβασμοί όσον αφορά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΑΕΕ, και επαναγγείωσης. Μια προσέγγιση ομάδας καρδιάς (heart team) για την επικοινωνία των αναμενόμενων διαφορών στις εκβάσεις θα μπορούσε να είναι χρήσιμη για να βοηθήσει τους ασθενείς να καταλήξουν σε θεραπευτική απόφαση.
