Die 10-Jahres-Nachbeobachtung von PRECOMBAT zeigte keinen signifikanten Unterschied im Composite aus Gesamtmortalität, MI, Schlaganfall, oder Revaskularisation zwischen PCI mit DES und CABG bei Hauptstammstenose der linken Koronararterie, obwohl die individuellen Ereignisraten zahlenmäßig für CABG sprachen. Die langfristigen koreanischen Daten trugen zur Revaskularisationsdebatte bei.
Die optimale Revaskularisationsstrategie für Patienten mit Hauptstammstenose der linken Koronararterie ist ungewiss. Wir wollten daher die Langzeitergebnisse von Patienten bewerten, die mit perkutaner Koronarintervention (PCI) mit medikamentenfreisetzenden Stents versus koronarer Bypass-Operation (CABG) behandelt wurden.
In dieser Metaanalyse individueller Patientendaten durchsuchten wir MEDLINE, Embase und die Cochrane-Datenbank mit den Suchbegriffen "left main", "percutaneous coronary intervention" oder "stent" und "coronary artery bypass graft*", um randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu identifizieren, die zwischen dem Beginn der Datenbank und dem 31. August 2021 in englischer Sprache veröffentlicht wurden und PCI mit medikamentenfreisetzenden Stents mit CABG bei Patienten mit Hauptstammstenose der linken Koronararterie mit mindestens 5 Jahren Patientennachbeobachtung zur Gesamtmortalität verglichen. Zwei Autoren (MSS und BAB) identifizierten Studien, die die Kriterien erfüllten. Der primäre Endpunkt war die 5-Jahres-Gesamtmortalität. Sekundäre Endpunkte waren kardiovaskulärer Tod, spontaner Myokardinfarkt, prozeduraler Myokardinfarkt, Schlaganfall, und erneute Revaskularisation. Wir verwendeten einen einstufigen Ansatz; Ereignisraten wurden mittels der Kaplan-Meier-Methode berechnet, und Vergleiche der Behandlungsgruppen erfolgten mittels eines Cox-Frailty-Modells mit der Studie als Zufallseffekt. In Bayes'schen Analysen wurden die Wahrscheinlichkeiten berechnet, dass absolute Risikodifferenzen im primären Endpunkt zwischen PCI und CABG mehr als 0,0 % sowie mindestens 1,0 %, 2,5 % oder 5,0 % betrugen.
Unsere Literatursuche ergab 1599 Treffer, von denen vier RCTs - SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, und EXCEL - die unsere Einschlusskriterien erfüllten, in unsere Metaanalyse aufgenommen wurden. 4394 Patienten mit einem medianen SYNTAX-Score von 25,0 (IQR 18,0-31,0) wurden randomisiert entweder PCI (n=2197) oder CABG (n=2197) zugeteilt. Die Kaplan-Meier-geschätzte 5-Jahres-Gesamtmortalität betrug 11,2 % (95 %-KI 9,9-12,6) mit PCI und 10,2 % (9,0-11,6) mit CABG (Hazard Ratio 1,10, 95 %-KI 0,91-1,32; p=0,33), was zu einer statistisch nicht signifikanten absoluten Risikodifferenz von 0,9 % (95 %-KI -0,9 bis 2,8) führte. In Bayes'schen Analysen bestand eine Wahrscheinlichkeit von 85,7 %, dass die Mortalität nach 5 Jahren mit PCI höher war als mit CABG; dieser Unterschied lag mit höherer Wahrscheinlichkeit unter 1,0 % (<0,2 % pro Jahr). Der zahlenmäßige Unterschied in der Mortalität setzte sich eher aus nicht-kardiovaskulären als aus kardiovaskulären Todesfällen zusammen. Spontaner Myokardinfarkt (6,2 %, 95 %-KI 5,2-7,3 vs. 2,6 %, 2,0-3,4; Hazard Ratio [HR] 2,35, 95 %-KI 1,71-3,23; p<0,0001) und erneute Revaskularisation (18,3 %, 16,7-20,0 vs. 10,7 %, 9,4-12,1; HR 1,78, 1,51-2,10; p<0,0001) traten mit PCI häufiger auf als mit CABG. Unterschiede im prozeduralen Myokardinfarkt zwischen den Strategien hingen von der verwendeten Definition ab. Insgesamt gab es keinen Unterschied im Schlaganfallrisiko zwischen PCI (2,7 %, 2,0-3,5) und CABG (3,1 %, 2,4-3,9; HR 0,84, 0,59-1,21; p=0,36), aber das Risiko war mit PCI im ersten Jahr nach Randomisierung niedriger (HR 0,37, 0,19-0,69).
Bei Patienten mit Hauptstammstenose der linken Koronararterie und, überwiegend, niedriger oder mittlerer koronaranatomischer Komplexität, gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied in der 5-Jahres-Gesamtmortalität zwischen PCI und CABG, obwohl ein Bayes'scher Ansatz nahelegte, dass wahrscheinlich ein Unterschied besteht (mit höherer Wahrscheinlichkeit <0,2 % pro Jahr) zugunsten von CABG. Es gab Kompromisse hinsichtlich des Risikos für Myokardinfarkt, Schlaganfall, und Revaskularisation. Ein Herzteam-Ansatz zur Kommunikation der erwarteten Ergebnisunterschiede könnte hilfreich sein, um Patienten bei der Behandlungsentscheidung zu unterstützen.
