Esta revisión narrativa describe el cambio en el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC), que pasa de la monoterapia con inhibidores del sistema renina-angiotensina a un enfoque combinado de cuatro pilares que incluye inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2), agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides. La evidencia y las guías clínicas KDIGO de 2024 indican que estas terapias complementarias reducen significativamente el riesgo de insuficiencia renal en pacientes con diabetes, al tiempo que mejoran la seguridad y la tolerabilidad, en particular al mitigar la hiperpotasemia. Los profesionales de la salud deberían considerar la integración temprana de esta estrategia multimodal, con investigaciones en curso centradas en poblaciones con ERC no diabética y agentes novedosos como los inhibidores de la aldosterona sintasa.
El manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) ha evolucionado desde los cuidados de soporte con inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASi) en monoterapia hacia terapias combinadas con múltiples dianas. Aunque los RASi siguen siendo la base del tratamiento, su eficacia limitada para prevenir por completo la progresión de la enfermedad (p. ej., la albuminuria residual) y las preocupaciones de seguridad, como la hiperpotasemia, han destacado la necesidad de agentes terapéuticos novedosos. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2i), los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA) y los antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (nsMRA) demuestran efectos nefroprotectores complementarios al dirigirse a vías metabólicas, hemodinámicas e inflamatorias dentro del marco del síndrome cardiorenal metabólico (CKM). La evidencia procedente de estudios a gran escala demuestra que las terapias combinadas de los cuatro pilares son superiores a la monoterapia para reducir el riesgo de insuficiencia renal en pacientes con diabetes, y también presentan perfiles de seguridad complementarios que mejoran la tolerabilidad y la adherencia del paciente a largo plazo. Por ejemplo, la combinación de SGLT2i con RASi mitiga el riesgo de hiperpotasemia y reduce la interrupción de los RASi, mejorando así la persistencia del tratamiento. La Guía de Práctica Clínica KDIGO 2024 para la Evaluación y el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica hace hincapié en un manejo centrado en el paciente y basado en equipos que integra estas terapias. Las líneas futuras de investigación incluyen la ampliación de la evidencia en poblaciones con ERC no diabética, la implementación más rápida de estas terapias de los cuatro pilares y la introducción de nuevas terapias, como los inhibidores de la aldosterona sintasa, en este grupo vulnerable.
