Diese narrative Übersicht beschreibt den Wandel im Management der chronischen Nierenerkrankung (CKD) von einer Monotherapie mit Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems zu einem Vier-Säulen-Kombinationsansatz, der SGLT2-Hemmer, GLP-1-Rezeptor-Agonisten und nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten umfasst. Evidenz und die Leitlinien der KDIGO von 2024 zeigen, dass diese komplementären Therapien das Risiko eines Nierenversagens bei Patienten mit Diabetes signifikant reduzieren und gleichzeitig die Sicherheit und Verträglichkeit verbessern, insbesondere durch die Milderung einer Hyperkaliämie. Kliniker sollten die frühe Integration dieser multimodalen Strategie in Betracht ziehen, wobei aktuelle Forschungsschwerpunkte auf nicht-diabetischen CKD-Populationen und neuartigen Wirkstoffen wie Aldosteron-Synthase-Hemmern liegen.
Das Management der chronischen Nierenerkrankung (CKD) hat sich von einer unterstützenden Therapie mit alleinigen Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems (RASi) hin zu multi-targetierten Kombinationstherapien entwickelt. Während RASi weiterhin die Grundlage der Behandlung darstellen, haben ihre begrenzte Wirksamkeit bei der vollständigen Verhinderung des Krankheitsfortschritts (z. B. restliche Albuminurie) sowie Sicherheitsbedenken wie Hyperkaliämie die Notwendigkeit neuer therapeutischer Ansätze verdeutlicht. SGLT2-Hemmer (SGLT2i), Glucagon-like-Peptid-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1RA) und nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (nsMRA) zeigen komplementäre nephroprotektive Effekte, indem sie metabolische, hämodynamische und entzündliche Pathways innerhalb des Rahmens des kardiovaskulär-nieren-metabolischen (CKM)-Syndroms ansprechen. Evidenz aus groß angelegten Studien belegt, dass vier-Säulen-Kombinationstherapien im Vergleich zur Monotherapie das Risiko eines Nierenversagens bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes wirksamer reduzieren. Zudem weisen sie komplementäre Sicherheitsprofile auf, die die Verträglichkeit und die langfristige Therapietreue der Patientinnen und Patienten verbessern. So kann beispielsweise die Kombination von SGLT2i mit RASi das Hyperkaliämie-Risiko mindern und die Absetzrate von RASi verringern, wodurch die Therapietreue gesteigert wird. Die Leitlinie der KDIGO 2024 zur Evaluation und zum Management der CKD betont eine patientenzentrierte, teambasierte Versorgung, die diese Therapien integriert. Zukünftige Entwicklungen umfassen die Erweiterung der Evidenzbasis für nicht-diabetische CKD-Populationen, eine schnellere Implementierung dieser vier-Säulen-Therapien sowie den Einsatz neuer Therapien wie Aldosteron-Synthase-Hemmer in dieser vulnerablen Gruppe.
