Questa revisione narrativa illustra il passaggio nella gestione della malattia renale cronica (CKD) dalla monoterapia con inibitori del sistema renina-angiotensina a un approccio combinato a quattro pilastri che include inibitori del SGLT2, agonisti dei recettori del GLP-1 e antagonisti non steroidei dei recettori dei mineralcorticoidi. Le evidenze e le linee guida KDIGO del 2024 indicano che queste terapie complementari riducono significativamente il rischio di insufficienza renale nei pazienti diabetici, migliorando al contempo sicurezza e tollerabilità, in particolare mitigando l'iperkaliemia. I clinici dovrebbero considerare l'integrazione precoce di questa strategia multimodale, con la ricerca in corso focalizzata sulle popolazioni con CKD non diabetica e su agenti innovativi come gli inibitori della aldosterone sintasi.
La gestione della malattia renale cronica (CKD) è evoluta dalla terapia di supporto con inibitori del sistema renina-angiotensina (RASi) in monoterapia a combinazioni terapeutiche multi-target. Sebbene i RASi rimangano fondamentali, la loro efficacia limitata nel prevenire completamente la progressione della malattia (ad esempio, l'albuminuria residua) e le preoccupazioni per la sicurezza, come l'iperkaliemia, hanno sottolineato la necessità di nuovi agenti terapeutici. Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i), gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1RA) e gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi (nsMRA) dimostrano effetti nefroprotettivi complementari, agendo su vie metaboliche, emodinamiche e infiammatorie nell'ambito della sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM). Le evidenze provenienti da studi su larga scala dimostrano che le terapie combinate a quattro pilastri sono superiori alla monoterapia nella riduzione del rischio di insufficienza renale nei pazienti con diabete e presentano anche profili di sicurezza complementari che migliorano la tollerabilità e l'aderenza terapeutica a lungo termine. Ad esempio, la combinazione di SGLT2i con RASi mitiga il rischio di iperkaliemia e riduce l'interruzione dei RASi, migliorando così la persistenza al trattamento. La Linea guida 2024 per la pratica clinica del KDIGO sulla valutazione e la gestione della malattia renale cronica sottolinea un approccio gestionale centrato sul paziente e basato sul team, che integra queste terapie. Le prospettive future includono l'espansione delle evidenze per le popolazioni con CKD non diabetica, un'implementazione più rapida di queste terapie a quattro pilastri e l'introduzione di nuove terapie, come gli inibitori dell'aldosterone sintasi, in questo gruppo vulnerabile.
