Tendenze in nefrologia
dalle "cure di supporto" alla terapia combinata per la MTC.
Questa revisione narrativa illustra il passaggio nella gestione della malattia renale cronica (CKD) dalla monoterapia con inibitori del sistema renina-angiotensina a un approccio combinato a quattro pilastri che include inibitori del SGLT2, agonisti dei recettori del GLP-1 e antagonisti non steroidei dei recettori dei mineralcorticoidi. Le evidenze e le linee guida KDIGO del 2024 indicano che queste terapie complementari riducono significativamente il rischio di insufficienza renale nei pazienti diabetici, migliorando al contempo sicurezza e tollerabilità, in particolare mitigando l'iperkaliemia. I clinici dovrebbero considerare l'integrazione precoce di questa strategia multimodale, con la ricerca in corso focalizzata sulle popolazioni con CKD non diabetica e su agenti innovativi come gli inibitori della aldosterone sintasi.
Sintesi
La gestione della malattia renale cronica (CKD) è evoluta dalla terapia di supporto con inibitori del sistema renina-angiotensina (RASi) in monoterapia a combinazioni terapeutiche multi-target. Sebbene i RASi rimangano fondamentali, la loro efficacia limitata nel prevenire completamente la progressione della malattia (ad esempio, l'albuminuria residua) e le preoccupazioni per la sicurezza, come l'iperkaliemia, hanno sottolineato la necessità di nuovi agenti terapeutici. Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i), gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1RA) e gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi (nsMRA) dimostrano effetti nefroprotettivi complementari, agendo su vie metaboliche, emodinamiche e infiammatorie nell'ambito della sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM). Le evidenze provenienti da studi su larga scala dimostrano che le terapie combinate a quattro pilastri sono superiori alla monoterapia nella riduzione del rischio di insufficienza renale nei pazienti con diabete e presentano anche profili di sicurezza complementari che migliorano la tollerabilità e l'aderenza terapeutica a lungo termine. Ad esempio, la combinazione di SGLT2i con RASi mitiga il rischio di iperkaliemia e riduce l'interruzione dei RASi, migliorando così la persistenza al trattamento. La Linea guida 2024 per la pratica clinica del KDIGO sulla valutazione e la gestione della malattia renale cronica sottolinea un approccio gestionale centrato sul paziente e basato sul team, che integra queste terapie. Le prospettive future includono l'espansione delle evidenze per le popolazioni con CKD non diabetica, un'implementazione più rapida di queste terapie a quattro pilastri e l'introduzione di nuove terapie, come gli inibitori dell'aldosterone sintasi, in questo gruppo vulnerabile.
