L'incontro dell'EPCCS di quest'anno ha dedicato molto tempo alla discussione e all'identificazione delle lacune nell'evidenza, con l'obiettivo di elaborare raccomandazioni pratiche per la gestione del rischio CV in medicina generale.
La riunione annuale dell'EPCCS di quest'anno si è svolta a Praga, Repubblica Ceca. In risposta ai feedback del pubblico nelle riunioni precedenti, il formato è stato modificato per lasciare più spazio al dibattito. In sessioni separate sono stati trattati i principali fattori di rischio cardiovascolare e la gestione delle malattie CV accertate. Per ciascuno degli argomenti è stata prima delineata la base di evidenze. Esistono tuttavia aree di incertezza, così come lacune nell'evidenza. Si è discusso come affrontarle, nel tentativo di raggiungere un consenso. Le opinioni ed esperienze condivise saranno combinate per ciascuna sessione, e l'EPCCS si impegnerà a preparare documenti che riassumano i punti chiave e le raccomandazioni di consenso per la pubblicazione sul sito web e/o su riviste cliniche.
Principali fattori di rischio CVD: cambiamenti del comportamento di salute
Uno dei messaggi chiave della sessione sulla modifica del comportamento di salute è stato che è sorprendentemente ben accettato dai pazienti il fatto che un medico intervenga sul comportamento di salute. Quando si discutono con un paziente strategie per migliorare lo stile di vita, è importante riconoscere che il cambiamento da solo non basta. Aiuta discutere passi e obiettivi concreti e fissare appuntamenti. Adottare un approccio positivo concentrandosi su ciò che può essere fatto è utile, quindi è vantaggioso che un medico di medicina generale sia a conoscenza dei programmi sanitari esistenti nella propria regione. Coinvolgere i familiari, o iscrivere un paziente a un intervento di gruppo, può inoltre aumentare la motivazione e il successo.
Un'altra importante constatazione è che, anche se ad esempio la riduzione del peso viene ottenuta solo temporaneamente, il beneficio su altri marcatori di salute (ad es. pressione arteriosa, HbA1c) ha un effetto più duraturo.
È importante notare che, dieci anni fa, gli sforzi per ridurre il fumo avrebbero potuto essere considerati inutili. Tuttavia, piccoli effetti incrementali si sono accumulati fino a formare un ampio sforzo netto. Lo stesso dovrebbe essere l'obiettivo per la perdita di peso e altri fattori di rischio.
Principali fattori di rischio CVD: lipidi elevati
Nella sessione sui lipidi elevati sono state evidenziate le implicazioni del recente studio IMPROVE-IT. Questo studio ha mostrato tassi di eventi più bassi con livelli più bassi di colesterolo LDL, ottenuti con un agente non statinico (ezetimibe). Pertanto, la riduzione dei livelli di c-LDL di per sé è centrale per la riduzione del rischio, piuttosto che gli effetti pleiotropici attribuiti alle statine. Questi risultati rafforzano l'ipotesi LDL, secondo cui la riduzione del c-LDL è centrale per la riduzione degli eventi CV, piuttosto che l'ipotesi delle statine, secondo cui il beneficio CV ottenuto era specifico delle statine.
Sebbene livelli più bassi di c-LDL in generale sembrino benefici, i risultati dello studio non suggeriscono obiettivi specifici. Non è stato condotto alcun studio clinico randomizzato per confrontare il trattamento verso diversi obiettivi di c-LDL, per cui l'obiettivo spesso raccomandato di
Per quanto riguarda la valutazione del rischio, è stato raggiunto un consenso sul fatto che i punteggi di rischio tradizionali attualmente si comportano altrettanto bene di qualsiasi altro biomarcatore. Il calcio delle arterie coronarie è l'unica eccezione, ma non è fattibile sottoporre tutti a una TC ed esporli a radiazioni.
La gestione dei lipidi nei pazienti anziani fragili con comorbilità è stata segnalata come un'area poco esplorata che merita maggiore attenzione nella ricerca futura.
Principali fattori di rischio CVD: pressione arteriosa elevata
Nel secondo giorno della riunione, diversi aspetti della gestione della pressione arteriosa (PA) elevata sono stati oggetto di discussione. Ad esempio, cosa dovrebbero fare i medici di medicina generale riguardo all'ipertensione mascherata, vale la pena effettuare lo screening? Trattarla non sembrava molto benefica nei pazienti a basso rischio, quindi la consapevolezza a riguardo è probabilmente più importante nei pazienti ad alto rischio.
Esiste evidenza che gli infermieri misurino costantemente una PA sistolica più bassa rispetto ai medici di medicina generale, nello stesso paziente (differenza: 7 mmHg). Oltre alla misurazione ambulatoriale della PA per escludere l'ipertensione da camice bianco, secondo uno studio olandese anche la misurazione della PA in studio per 30 minuti sembra informativa.
Anche in questa sessione, gli obiettivi terapeutici sono stati oggetto di dibattito. Nell'aggiornamento delle linee guida della European Society of Hypertension, viene presentata evidenza limitata a favore di un beneficio nel puntare a una PA inferiore a 140/90 mmHg. Un recente comunicato stampa sui risultati dello studio SPRINT ha tuttavia affermato che la mortalità è stata ridotta di quasi un quarto e le CVD di quasi un terzo durante 2-3 anni di follow-up. Quando i pazienti raggiungevano 120 mmHg con 3 farmaci invece di 140 mmHg con 2 farmaci.
L'insufficienza cardiaca (IC) è stata l'ultimo argomento di questa riunione. È importante a causa della sua prognosi sfavorevole, ma difficile da diagnosticare. Sono state discusse molte domande su come effettuare al meglio il case-finding. Se si sospetta l'IC, in base a regole decisionali cliniche, si può misurare il BNP. Ma vanno considerati altri fattori che possono aumentare il BNP; può ad esempio essere difficile interpretare i risultati del BNP nei pazienti diabetici. Inoltre, non è sempre chiaro cosa fare con i risultati dei test ad accesso libero.
Esistono differenze tra le linee guida di gestione dell'IC dell'ESC e, ad esempio, quelle del Regno Unito, riguardo agli esami da eseguire.
Per quanto riguarda il trattamento, il sollievo dei sintomi con diuretici è importante, per agire sul sovraccarico di liquidi. Gli ACE-inibitori, gli antagonisti del recettore mineralocorticoide e i bloccanti del recettore dell'angiotensina possono migliorare la prognosi. L'ivabradina e i dispositivi possono essere benefici, così come il nuovo inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina (ARNI, sacubitril/valsartan), sebbene probabilmente non ancora in medicina generale nel prossimo futuro.
È importante identificare i pazienti con IC su un percorso in peggioramento, per offrire cure palliative. Va tuttavia notato che questo è molto difficile da prevedere, poiché la variazione individuale nel decorso della malattia è molto ampia. Che il quadro clinico peggiori o migliori, il medico di medicina generale ha una responsabilità centrale in questo percorso.
