Die diesjährige EPCCS-Tagung widmete viel Zeit der Diskussion und der Identifikation von Evidenzlücken, mit dem Ziel, praktische Empfehlungen für das kardiovaskuläre Risikomanagement in der Allgemeinmedizin zu erarbeiten.
Die diesjährige jährliche EPCCS-Tagung fand in Prag, Tschechische Republik, statt. Als Reaktion auf Rückmeldungen des Publikums bei früheren Tagungen wurde das Format so geändert, dass mehr Raum für Diskussion blieb. In separaten Sitzungen wurden die wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren sowie das Management etablierter kardiovaskulärer Erkrankungen behandelt. Zunächst wurde jeweils die Evidenzbasis der einzelnen Themen dargestellt. Es bestehen jedoch Unsicherheitsbereiche sowie Evidenzlücken. Es wurde diskutiert, wie mit diesen umzugehen ist, in dem Versuch, einen Konsens zu erzielen. Die gemeinsamen Ansichten und Erfahrungen werden für jede Sitzung zusammengeführt, und die EPCCS wird sich bemühen, Dokumente zu erstellen, die die wichtigsten Punkte und Konsensempfehlungen zusammenfassen, zur Veröffentlichung auf der Website und/oder in klinischen Fachzeitschriften.
Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen: Verhaltensänderungen im Gesundheitsbereich
Eine der zentralen Botschaften der Sitzung zur Modifikation des Gesundheitsverhaltens war, dass es von Patientinnen und Patienten überraschend gut akzeptiert wird, wenn eine Ärztin/ein Arzt beim Gesundheitsverhalten interveniert. Bei der Besprechung von Strategien zur Verbesserung des Lebensstils mit einer Patientin/einem Patienten ist es wichtig anzuerkennen, dass Veränderung allein nicht ausreicht. Es hilft, wenn konkrete Schritte und Ziele besprochen und Termine vereinbart werden. Ein positiver Ansatz, der sich darauf konzentriert, was getan werden kann, ist hilfreich; daher ist es von Vorteil, wenn eine Hausärztin/ein Hausarzt bestehende Gesundheitsprogramme in ihrer/seiner Region kennt. Die Einbindung von Familienmitgliedern oder die Aufnahme einer Patientin/eines Patienten in eine Gruppenintervention können ebenfalls Motivation und Erfolg steigern.
Eine weitere wichtige Erkenntnis ist, dass, selbst wenn beispielsweise eine Gewichtsreduktion nur vorübergehend erreicht wird, der Nutzen für andere Gesundheitsmarker (z. B. Blutdruck, HbA1c) eine dauerhaftere Wirkung hat.
Wichtig ist, dass Bemühungen zur Raucherentwöhnung vor zehn Jahren möglicherweise als nutzlos betrachtet worden wären. Kleine, schrittweise Effekte haben sich jedoch zu einer erheblichen Gesamtwirkung summiert. Dasselbe sollte bei Gewichtsverlust und anderen Risikofaktoren angestrebt werden.
Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen: Erhöhte Lipide
In der Sitzung zu erhöhten Lipiden wurden die Implikationen der jüngsten IMPROVE-IT-Studie hervorgehoben. Diese Studie zeigte niedrigere Ereignisraten bei niedrigeren LDL-Cholesterinwerten, die mit einem Nicht-Statin-Wirkstoff (Ezetimib) erreicht wurden. Somit ist die Senkung der LDL-c-Werte an sich zentral für die Risikoreduktion, und nicht die den Statinen zugeschriebenen pleiotropen Effekte. Diese Ergebnisse untermauern die LDL-Hypothese, die besagt, dass die LDL-c-Senkung zentral für die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ist, im Gegensatz zur Statin-Hypothese, die besagte, dass der erzielte kardiovaskuläre Nutzen spezifisch für Statine sei.
Obwohl niedrigere LDL-c-Werte im Allgemeinen von Vorteil zu sein scheinen, legen die Studienergebnisse keine spezifischen Zielwerte nahe. Es wurde keine randomisierte klinische Studie durchgeführt, um die Behandlung zu unterschiedlichen LDL-c-Zielwerten zu vergleichen, sodass das oft empfohlene Ziel von
Hinsichtlich der Risikobewertung wurde ein Konsens dahingehend erzielt, dass traditionelle Risikoscores derzeit ebenso gut abschneiden wie jeder andere Biomarker. Koronare Arterienverkalkung ist die einzige Ausnahme, doch es ist nicht praktikabel, alle Menschen einer CT-Untersuchung zu unterziehen und sie Strahlung auszusetzen.
Das Lipidmanagement bei gebrechlichen älteren Patientinnen und Patienten mit Komorbiditäten wurde als ein wenig erforschter Bereich genannt, der in zukünftiger Forschung mehr Aufmerksamkeit verdient.
Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen: Erhöhter Blutdruck
Am zweiten Tag der Tagung waren mehrere Aspekte des Managements erhöhten Blutdrucks (BD) Thema der Diskussion. Zum Beispiel: Was sollten Hausärztinnen/Hausärzte bei maskierter Hypertonie tun, lohnt sich ein Screening darauf? Die Behandlung schien bei Niedrigrisikopatientinnen und -patienten wenig vorteilhaft zu sein, sodass ein Bewusstsein dafür möglicherweise vor allem bei Hochrisikopatientinnen und -patienten wichtig ist.
Es gibt Evidenz dafür, dass Pflegekräfte bei derselben Patientin/demselben Patienten durchgängig einen niedrigeren systolischen Blutdruck messen als Hausärztinnen/Hausärzte (Unterschied: 7 mmHg). Neben der ambulanten Blutdruckmessung zum Ausschluss einer Weißkittelhypertonie scheint laut einer niederländischen Studie auch eine 30-minütige Praxisblutdruckmessung aufschlussreich zu sein.
Auch in dieser Sitzung waren Behandlungsziele Gegenstand der Debatte. In der Aktualisierung der Leitlinie der European Society of Hypertension wird nur begrenzte Evidenz für einen Nutzen eines Blutdruckziels unter 140/90 mmHg präsentiert. Eine aktuelle Pressemitteilung zu den Ergebnissen der SPRINT-Studie besagte hingegen, dass die Mortalität während 2–3 Jahren Nachbeobachtung um fast ein Viertel und kardiovaskuläre Erkrankungen um fast ein Drittel reduziert wurden, wenn Patientinnen und Patienten 120 mmHg mit 3 Medikamenten statt 140 mmHg mit 2 Medikamenten erreichten.
Herzinsuffizienz (HI) war das letzte Thema dieser Tagung. Sie ist aufgrund ihrer schlechten Prognose wichtig, aber schwer zu diagnostizieren. Viele Fragen wurden dazu diskutiert, wie die Fallfindung am besten durchgeführt werden kann. Bei Verdacht auf HI, basierend auf klinischen Entscheidungsregeln, kann BNP gemessen werden. Doch andere Faktoren, die BNP erhöhen können, sollten berücksichtigt werden; es kann beispielsweise schwierig sein, BNP-Ergebnisse bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes zu interpretieren. Zudem ist nicht immer klar, was mit Ergebnissen frei zugänglicher Tests zu tun ist.
Es bestehen Unterschiede zwischen den HI-Management-Leitlinien der ESC und beispielsweise denen des Vereinigten Königreichs hinsichtlich der durchzuführenden Untersuchungen.
Hinsichtlich der Behandlung ist die Symptomlinderung mit Diuretika wichtig, um der Flüssigkeitsüberladung entgegenzuwirken. ACE-Hemmer, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten und Angiotensin-Rezeptorblocker können die Prognose verbessern. Ivabradin und Devices können von Nutzen sein, ebenso wie der neue Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI, Sacubitril/Valsartan), wenngleich dieser in naher Zukunft wahrscheinlich noch nicht in der Primärversorgung verfügbar sein wird.
Es ist wichtig, HI-Patientinnen und -Patienten auf einem absteigenden Pfad zu identifizieren, um palliative Versorgung anzubieten. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass dies sehr schwer vorherzusagen ist, da die individuelle Variation im Krankheitsverlauf sehr groß ist. Ob sich das klinische Bild verschlechtert oder verbessert – die Hausärztin/der Hausarzt trägt in diesem Verlauf eine zentrale Verantwortung.
