La Reunión de la EPCCS de este año dedicó mucho tiempo al debate y a la identificación de lagunas en la evidencia, con el objetivo de elaborar recomendaciones prácticas para el manejo del riesgo CV en la medicina general.
La reunión anual de este año de la EPCCS se celebró en Praga, República Checa. En respuesta a los comentarios del público en reuniones anteriores, el formato se modificó para dar más espacio al debate. En sesiones separadas se abordaron los principales factores de riesgo cardiovascular y el manejo de las enfermedades CV ya establecidas. Primero se esbozó la base de evidencia de cada uno de los temas. Sin embargo, existen áreas de incertidumbre, así como lagunas en la evidencia. Se debatió cómo abordarlas, en un intento de alcanzar un consenso. Las opiniones y experiencias compartidas se combinarán para cada sesión, y la EPCCS se esforzará por preparar documentos que resuman los puntos clave y las recomendaciones de consenso para su publicación en el sitio web y/o en revistas clínicas.
Principales factores de riesgo de ECV: cambios en el comportamiento de salud
Uno de los mensajes clave de la sesión sobre modificación del comportamiento de salud fue que resulta sorprendentemente bien aceptado por los pacientes que un médico intervenga en el comportamiento de salud. Al hablar con un paciente sobre estrategias para mejorar el estilo de vida, es importante reconocer que el cambio por sí solo no es suficiente. Ayuda que se discutan pasos y objetivos concretos y que se fijen citas. Adoptar un enfoque positivo centrándose en lo que se puede hacer es útil, por lo que resulta ventajoso que un médico de familia conozca los programas de salud existentes en su región. Implicar a los familiares, o inscribir a un paciente en una intervención grupal, también puede aumentar la motivación y el éxito.
Otra constatación importante es que, incluso si, por ejemplo, la reducción de peso solo se logra de forma temporal, el beneficio sobre otros marcadores de salud (p. ej., presión arterial, HbA1c) tiene un efecto más duradero.
Es importante señalar que, hace diez años, los esfuerzos para reducir el tabaquismo podrían haberse considerado inútiles. Sin embargo, pequeños efectos incrementales se han acumulado hasta formar un gran esfuerzo neto. Se debería aspirar a lo mismo con la pérdida de peso y otros factores de riesgo.
Principales factores de riesgo de ECV: lípidos elevados
En la sesión sobre lípidos elevados se destacaron las implicaciones del reciente ensayo IMPROVE-IT. Este estudio mostró tasas de eventos más bajas con niveles más bajos de colesterol LDL, logrados con un agente no estatínico (ezetimiba). Por lo tanto, reducir los niveles de c-LDL en sí mismo es fundamental para la reducción del riesgo, más que los efectos pleiotrópicos atribuidos a las estatinas. Estos resultados refuerzan la hipótesis del LDL, que establece que la reducción del c-LDL es fundamental para la reducción de eventos CV, en lugar de la hipótesis de las estatinas, que sostenía que el beneficio CV obtenido era específico de las estatinas.
Aunque los niveles más bajos de c-LDL en general parecen beneficiosos, los resultados del estudio no sugieren objetivos específicos. No se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado para comparar el tratamiento hacia diferentes objetivos de c-LDL, por lo que el objetivo frecuentemente recomendado de
En cuanto a la evaluación del riesgo, se alcanzó el consenso de que las puntuaciones de riesgo tradicionales actualmente funcionan tan bien como cualquier otro biomarcador. El calcio de las arterias coronarias es la única excepción, pero no es factible someter a todo el mundo a una tomografía computarizada y exponerlo a radiación.
El manejo de los lípidos en pacientes ancianos frágiles con comorbilidades se señaló como un área poco explorada que merece más atención en futuras investigaciones.
Principales factores de riesgo de ECV: presión arterial elevada
En el segundo día de la reunión, varios aspectos del manejo de la presión arterial elevada (PA) fueron tema de debate. Por ejemplo, ¿qué deberían hacer los médicos de familia respecto a la hipertensión enmascarada, merece la pena hacer cribado de ella? Tratarla no pareció muy beneficiosa en pacientes de bajo riesgo, por lo que la concienciación sobre ella es posiblemente más importante en pacientes de alto riesgo.
Existe evidencia de que las enfermeras miden de forma constante una PA sistólica más baja que los médicos de familia, en el mismo paciente (diferencia: 7 mmHg). Además de la monitorización ambulatoria de la PA para excluir la hipertensión de bata blanca, la medición de la PA en consulta durante 30 minutos también parece informativa, según un estudio holandés.
También en esta sesión, los objetivos de tratamiento fueron tema de debate. En la actualización de la guía de la European Society of Hypertension, se presenta evidencia limitada de un beneficio al establecer como objetivo una PA inferior a 140/90 mmHg. Sin embargo, un comunicado de prensa reciente sobre los resultados del ensayo SPRINT indicó que la mortalidad se redujo casi en una cuarta parte y la ECV en casi un tercio durante 2-3 años de seguimiento. Cuando los pacientes alcanzaron 120 mmHg con 3 medicamentos en lugar de 140 mmHg con 2 fármacos.
La insuficiencia cardíaca (IC) fue el último tema de esta reunión. Es importante debido a su mal pronóstico, pero difícil de diagnosticar. Se debatieron muchas cuestiones sobre cómo puede realizarse mejor la detección de casos. Si se sospecha IC, según reglas de decisión clínica, puede medirse el BNP. Pero deben tenerse en cuenta otros factores que pueden elevar el BNP; por ejemplo, puede resultar complicado interpretar los resultados de BNP en pacientes diabéticos. Además, no siempre está claro qué hacer con los resultados de las pruebas de libre acceso.
Existen diferencias entre las guías de manejo de la IC de la ESC y, por ejemplo, las del Reino Unido, en cuanto a las pruebas que deben realizarse.
En cuanto al tratamiento, el alivio sintomático con diuréticos es importante para actuar sobre la sobrecarga de líquidos. Los inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los antagonistas del receptor de angiotensina pueden mejorar el pronóstico. La ivabradina y los dispositivos pueden ser beneficiosos, al igual que el nuevo inhibidor del receptor de angiotensina y de la neprilisina (ARNI, sacubitrilo/valsartán), aunque probablemente aún no en atención primaria en un futuro próximo.
Es importante identificar a los pacientes con IC en una trayectoria descendente, para ofrecer cuidados paliativos. Sin embargo, debe señalarse que esto es muy difícil de predecir, ya que la variación individual en el curso de la enfermedad es muy grande. Ya sea que el cuadro clínico empeore o mejore, el médico de familia tiene una responsabilidad central en esta trayectoria.
