La réunion de l'EPCCS de cette année a consacré beaucoup de temps à la discussion et à l'identification des lacunes dans les données probantes, dans le but d'élaborer des recommandations pratiques pour la prise en charge du risque CV en médecine générale.
La réunion annuelle de l'EPCCS de cette année s'est tenue à Prague, en République tchèque. En réponse aux retours du public lors de réunions précédentes, le format a été modifié pour laisser plus de place au débat. Lors de sessions distinctes, les principaux facteurs de risque cardiovasculaire et la prise en charge des maladies CV établies ont été abordés. La base de données probantes de chacun des sujets a d'abord été présentée. Il existe cependant des zones d'incertitude, ainsi que des lacunes dans les données probantes. La manière de les traiter a été discutée, dans une tentative de parvenir à un consensus. Les points de vue et expériences partagés seront combinés pour chaque session, et l'EPCCS s'efforcera de préparer des documents résumant les points clés et les recommandations de consensus en vue d'une publication sur le site web et/ou dans des revues cliniques.
Principaux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire : changements de comportement de santé
L'un des messages clés de la session sur la modification du comportement de santé était qu'il est étonnamment bien accepté par les patients qu'un médecin intervienne sur le comportement de santé. Il est important, lorsqu'on discute avec un patient de stratégies pour améliorer son mode de vie, de reconnaître que le changement seul ne suffit pas. Il est utile de discuter d'étapes et d'objectifs concrets et de fixer des rendez-vous. Adopter une approche positive en se concentrant sur ce qui peut être fait est utile ; il est donc avantageux qu'un médecin généraliste connaisse les programmes de santé existants dans sa région. Impliquer les membres de la famille, ou inscrire un patient dans une intervention de groupe, peut également renforcer la motivation et la réussite.
Une autre constatation importante est que, même si, par exemple, la perte de poids n'est obtenue que temporairement, le bénéfice sur d'autres marqueurs de santé (par exemple, la pression artérielle, l'HbA1c) a un effet plus durable.
Il est important de noter que, il y a dix ans, les efforts visant à réduire le tabagisme auraient pu être considérés comme inutiles. Cependant, de petits effets incrémentiels se sont accumulés pour former un effort net important. Le même objectif devrait être visé pour la perte de poids et d'autres facteurs de risque.
Principaux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire : lipides élevés
Lors de la session sur les lipides élevés, les implications de l'essai récent IMPROVE-IT ont été mises en avant. Cette étude a montré des taux d'événements plus faibles avec des taux de cholestérol LDL plus bas, obtenus avec un agent non statine (l'ézétimibe). Ainsi, la réduction des taux de c-LDL en soi est centrale dans la réduction du risque, plutôt que les effets pléiotropes attribués aux statines. Ces résultats confirment l'hypothèse du LDL, qui affirme que la réduction du c-LDL est centrale dans la réduction des événements CV, plutôt que l'hypothèse des statines, qui affirmait que le bénéfice CV obtenu était spécifique aux statines.
Bien que des taux de c-LDL plus bas semblent généralement bénéfiques, les résultats de l'étude ne suggèrent pas d'objectifs spécifiques. Aucun essai clinique randomisé n'a été réalisé pour comparer le traitement vers différents objectifs de c-LDL, de sorte que l'objectif souvent recommandé de
En ce qui concerne l'évaluation du risque, un consensus a été atteint sur le fait que les scores de risque traditionnels sont actuellement aussi performants que tout autre biomarqueur. Le calcium des artères coronaires est la seule exception, mais il n'est pas réalisable de soumettre tout le monde à un scanner et de l'exposer aux radiations.
La prise en charge des lipides chez les patients âgés fragiles présentant des comorbidités a été notée comme un domaine sous-exploré méritant davantage d'attention dans les recherches futures.
Principaux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire : pression artérielle élevée
Le deuxième jour de la réunion, plusieurs aspects de la prise en charge de la pression artérielle (PA) élevée ont fait l'objet de discussions. Par exemple, que devraient faire les médecins généralistes face à l'hypertension masquée, vaut-il la peine de la dépister ? La traiter ne semblait pas très bénéfique chez les patients à faible risque, de sorte que la sensibilisation à celle-ci est probablement surtout importante chez les patients à haut risque.
Il existe des données probantes selon lesquelles les infirmières mesurent systématiquement une PA systolique plus basse que les médecins généralistes, chez le même patient (différence : 7 mmHg). Outre la mesure ambulatoire de la PA pour exclure l'hypertension blouse blanche, une mesure de la PA au cabinet pendant 30 minutes semble également informative, selon une étude néerlandaise.
Dans cette session également, les objectifs de traitement ont fait l'objet de débats. Dans la mise à jour des recommandations de l'European Society of Hypertension, des données probantes limitées sont présentées quant au bénéfice de cibler une PA inférieure à 140/90 mmHg. Un communiqué de presse récent sur les résultats de l'essai SPRINT a toutefois indiqué que la mortalité avait été réduite de près d'un quart et les maladies cardiovasculaires de près d'un tiers pendant 2 à 3 ans de suivi. Lorsque les patients atteignaient 120 mmHg avec 3 médicaments au lieu de 140 mmHg avec 2 médicaments.
L'insuffisance cardiaque (IC) était le dernier sujet de cette réunion. Elle est importante en raison de son mauvais pronostic, mais difficile à diagnostiquer. De nombreuses questions ont été discutées sur la meilleure façon de réaliser la détection des cas. Si une IC est suspectée, sur la base de règles de décision clinique, le BNP peut être mesuré. Mais d'autres facteurs pouvant élever le BNP doivent être pris en compte ; il peut par exemple être difficile d'interpréter les résultats du BNP chez les patients diabétiques. De plus, il n'est pas toujours clair ce qu'il faut faire des résultats des tests en accès libre.
Des différences existent entre les recommandations de prise en charge de l'IC de l'ESC et, par exemple, celles du Royaume-Uni, concernant les examens à réaliser.
Concernant le traitement, le soulagement des symptômes par des diurétiques est important, pour agir sur la surcharge liquidienne. Les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine peuvent améliorer le pronostic. L'ivabradine et les dispositifs peuvent être bénéfiques, tout comme le nouvel inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI, sacubitril/valsartan), bien que probablement pas encore en soins primaires dans un avenir proche.
Il est important d'identifier les patients atteints d'IC sur une trajectoire descendante, afin de proposer des soins palliatifs. Il convient toutefois de noter que cela est très difficile à prédire, car la variation individuelle dans l'évolution de la maladie est très importante. Que le tableau clinique s'aggrave ou s'améliore, le médecin généraliste a une responsabilité centrale dans cette trajectoire.
